Míra ohrožení lidí s vrozeným postižením nemocí covid-19 se odvíjí podle druhu postižení. Lze však říct, že vrozená postižení typicky významně zhoršují průběh covid-19 a zvyšují šanci, že daný člověk covid-19 dostane. Proto je potřeba lidem s vrozenými postiženími věnovat při epidemii zvýšenou pozornost. V ČR jsou však v současné době mezi prioritní skupiny z hlediska komorbidit řazena pouze některá vrozená postižení. Jak covid-19 s vrozenými postiženími interaguje?
Na otázku, jak interaguje covid-19 s vrozenými postiženími, není odpověď jednoduchá. Rizika pro lidi s vrozenými postiženími vyplývají totiž jak z jejich základního onemocnění, tak ze specifik spjatých s jejich způsobem života. Skupina postižení způsobených vrozenými vadami je velmi heterogenní, zahrnuje jak genetická onemocnění, tak poruchy vzniklé v době vývoje či v období okolo porodu. Níže některá z těch nejčastějších probereme podrobněji.
Důležité je však spíše to, co mají tato onemocnění společného. Lidé s těmito onemocněními totiž zpravidla potřebují různou formu dopomoci dalších osob pro své běžné fungování. Tato dopomoc se obvykle odehrává buď v domácím prostředí formou péče v rodinách a/nebo využitím služeb terénní osobní asistence, nebo v pobytových zařízeních. Pokud péči nezajišťuje rodina a tedy členové téže domácnosti, jsou lidé s postižením vystaveni zvýšenému riziku nákazy covid už pouze tím, že jsou – a že musí být – v kontaktu s lidmi z jiných sociálních bublin, z jiných domácností. Toto riziko není prakticky možné eliminovat – asistence, ať už v domácím či v ústavním prostředí, zajišťuje základní životní potřeby a nelze se bez ní obejít – nelze se „sociálně izolovat“. Částečně z těchto důvodů byla podle (Landes 2020) ve státě New York úmrtnost lidí s vrozeným postižením (IDD) v ústavech 7,8krát vyšší než úmrtnost obecné populace v daném státu.
K tomu přičtěme rizika vyplývající ze samotného zdravotního stavu. Některá vrozená onemocnění zvyšují riziko těžkého průběhu covid-19 sama o sobě (např. Downův syndrom, cystická fibróza, neuromuskulární onemocnění). U některých je toto riziko zvýšeno tím, že se k těmto vrozeným onemocněním vážou symptomy, které druhotně zvyšují předpoklad těžkého průběhu covid-19 z důvodu rizikovosti právě těchto orgánů a tělních systémů (Landes 2020). Sem patří třeba poruchy imunity, mentální retardace, vrozené srdeční vady apod., které mohou být jedním z příznaků u celé řady vrozených onemocnění, někdy však někteří lidé s daným syndromem zrovna tento symptom mít nemusejí.
Specifický problém představuje zvýšení rizika vážného průběhu covid-19 způsobené léky užívanými k léčbě základního onemocnění, např. užívání kortikosteroidů a imunosupresiv (Veerapandiyan 2020).
Podle údajů britské Office for National Statistics (Office for National Statistics England) mají muži s vážným postižením 3,1 x vyšší, ženy s vážným postižením 3,5 x vyšší riziko smrti na covid-19 v porovnání se skupinou bez postižení. Zatímco lidé s postižením tvoří cca 17 % studované britské populace, mezi zemřelými na covid-19 bylo lidí s postižením 59,5 % (Office for National Statistics England). Podle amerických autorů (Turk 2020), kteří rozlišili lidi s postižením dle věkových skupin, je úmrtnost obzvlášť velká u dětí a mladistvých s postižením ze skupiny IDD (Intellectual or Developmental Disability) – studie se zaměřovala na lidi žijící v ústavním zařízení a smrtnost (case-fatality rate) na covid-19 byla 160 x vyšší než u dětí a mladistvých bez postižení. Ve vyšších věkových skupinách jsou jejich zjištění řádově srovnatelná s britskými nálezy (Sabatello 2020).
Většina vrozených vývojových onemocnění je vzácná, v covidových statistikách tak tito lidé nefigurují ve velkých počtech a není snadné získat data pro přesnější statistické zpracování rizik pro jednotlivé choroby. Můžeme však vycházet z přítomnosti výše zmíněných symptomů zvyšujících druhotně riziko (mentální retardace, poruchy imunity atd.) a tak alespoň rámcově rizikovost odhadovat do doby, než bude k dispozici více dat.
Vrozená postižení se zvýšeným rizikem vážného průběhu a úmrtí na covid-19 na základě samotné nemoci
Downův syndrom (DS - trisomie chromosomu 21)
Lidé s Downovým syndromem mají velmi významně zvýšené riziko vážného průběhu covid-19 a velmi zvýšenou úmrtnost. Statistiky francouzského Epi-Phare (Epi-Phare) ukazují 7 x vyšší riziko těžkého průběhu s hospitalizací a 23 x vyšší riziko úmrtí. Podle (Illouz 2021 souvisí toto vysoké ohrožení mimo jiné s tím, že lidé s Downovým syndromem mají imunitní poruchy a také časté komorbidity, které se jinak vyskytují spíše až ve vyšším věku. covid-19 tak ohrožuje více dospělé s DS. Hlavním mechanismem vyššího rizika lidí s DS je zvýšená exprese genuTMPRSS2, jehož produkt se účastní průniku SARS-CoV-2 viru do buněk. (Illouz 2021)
Cystická fibróza (CF – mutace genu CFTR)
Lidé s cystickou fibrózou jsou obecně silně ohroženi respiračními infekcemi. Proto jim byla doporučena už na začátku pandemie extrémně pečlivá ochrana (Peckham 2020) a to může zkreslovat zjištění, že mezi lidmi s cystickou fibrózou je velmi málo nakažených (podle Epi-Phare zvyšuje cystická fibróza riziko hospitalizace 4x) a též počet úmrtí je spíše nižší, než se u této nemoci očekávalo. Cystická fibróza je spjatá s cytokinovou dysfunkcí a tak se předpokládalo vyšší riziko cytokinové bouře způsobené virem SARS-CoV-2. Na molekulární úrovni jsou však popsané i protichůdné mechanismy, z nichž některé by mohly riziko covid-19 zvyšovat, jiné snižovat, je tak třeba dalšího výzkumu k pochopení role CF v kontextu covid-19 (Peckham 2020, Stanton 2020)
Neuromuskulární onemocnění
Neuromuskulární onemocnění jsou skupinou zpravidla chorob, které postihují motorickou jednotku (motorický neuron-sval) na různých úrovních. Jejich důsledkem je svalová slabost. Slabost dýchacích svalů vede k respirační insuficienci a tak k nejčastějším příčinám úmrtí patří respirační selhání. Pro lidi s neuromuskulárním postižením zasahujícím dýchací svaly je tak každá respirační infekce závažnou komplikací, což platí i pro covid-19 (Veerapandiyan 2020). Navíc svalové buňky produkují velké množství receptorů ACE2, které SARS-CoV-2 využívá ke vstupu do buněk. Je tak zvýšeno riziko přímého vlivu covid-19 na svaly (Ferrandi 2020) a lidé s neuromuskulárními onemocněními jsou tímto mechanismem přímo ohrožení (Di Giorgio 2020). Lidé, a to i děti, s neuromuskulárními onemocněními jsou tak ve zvýšeném riziku závažných dopadů covid-19. (Stratton 2020). Zajímavostí spíše z výzkumného hlediska může být, že lidé se spinální muskulární atrofií (SMA), u nichž je mutací vyřazena produkce proteinu SMN, by teoreticky mohli mít mírnější projevy covid-19 v plicní tkáni, protože protein SMN je angažován v dráze průniku viru SARS-CoV-2 do buněk (Li 2020).
Deficit alfa1-antitrypsinu
Alfa1-antitrypsin je důležitý enzym, který může inhibovat šíření viru SARS-CoV-2 (Yang 2021) a navíc má antikoagulační efekt, a tak brání vzniku trombóz způsobených covid-19 a je dokonce zvažovaný jako možné anticovidové léčivo (Yang 2020). Absence tohoto enzymu je velmi závažným rizikem pro lidi s tímto genetickým onemocněním (Yang 2021).
Vrozená postižení doprovázená symptomy, které jsou rizikové z hlediska covid-19
Jako DMO označujeme skupinu neurologických postižení s poruchou hybnosti a poruchou svalového napětí. Jedná se o důsledek hypoxie mozku s různými příčinami, jako je např. nitroděložní poškození, či hypoxie v období okolo porodu i krátce po narození, např. v důsledku encefalitidy. V americkém prostředí je DMO jednou z hlavních diagnóz zahrnovaných do skupiny IDD. Obecně nejčastější příčinou úmrtí lidí s DMO je respirační insuficience, způsobená hlavně poruchami bráničních svalů, proto se předpokládá, že lidé s DMO jsou obecně ohroženi covid-19 pro svou nedostatečnost respiračních funkcí (Brandenburg 2020). Mimoto je u lidí s DMO popsán vyšší výskyt ischemické choroby srdeční (Krigger 2006), ICHS je rizikovým faktorem z hlediska covid-19. Pro DMO zatím nenajdeme mnoho izolovaných dat o úmrtnosti, ale skupina IDD vykazuje úmrtnost na covid-19 významně zvýšenou (Turk 2020).
Vrozené srdeční vady
Vrozené srdeční vady se vyskytují u velikého množství vrozených postižení. Vzhledem k afinitě viru SARS-CoV-2 k srdeční tkáni (vysoký výskyt ACE2 receptorů) se předpokládá, že lidé s vrozenými srdečními vadami budou ve vyšším riziku závažného průběhu covid-19 (Tan 2020, Ogunjimi 2021, Cleary 2021). Pro detailnější posouzení ale není k dispozici zatím dostatek dat. Podle studie provedené (Lewis 2020) vrozené srdeční vady v celkovém součtu riziko nezvyšovaly, ale při podrobnější analýze typů srdečních vad se ukázalo, že závažný průběh byl u pacientů, kde srdeční vada byla součástí genetického syndromu (Downův syndom, DiGeorge syndrom). Pro přesnější určení rizik je zapotřebí dalších sledování.
Poruchy imunity
Prakticky veškerá vrozená postižení, která jsou doprovázena poruchami imunity, jsou vysoce riziková z hlediska covid-19. Patří sem nejen vrozené imunodeficity jako SCID, ale též syndromy, kde je defekt imunity jeden z druhotných symptomů (např. DiGeorge syndrom, u kterého se vyskytují poruchy thymu a s tím související poruchy imunity, Kellogg 2020).
Mentální postižení
Mentální postižení provází v různé míře velký počet vrozených postižení. Představuje velmi vysoké riziko covid-19 samo o sobě dokonce i bez přihlédnutí k základnímu onemocnění – podle francouzských dat 4x vyšší riziko hospitalizace a 7x vyšší riziko úmrtí na covid-19 (Epi-Phare). Podobné údaje uvádí americká FairHealth při Johns Hopkins University (FAIR Health), kde je ovšem opět třeba přihlédnout k trochu jiné kategorizaci vrozených postižení – viz IDD na konci textu. Příčiny vysoké úmrtnosti u lidí s mentálním postižením jsou v některých případech dány přímo biologií základního onemocnění (Downův syndrom), obecně ale daleko více sociálními faktory – neporozuměním problematice infekčního onemocnění, neschopností dodržovat pravidla ochrany atd. Ukazuje to obrovský význam sociální péče a důležitosti nemedicínské podpory (Inclusion international). Problém je ještě zvýrazněný u lidí s mentálním postižením v ústavní péči, kde je úmrtnost na covid-19 ještě vyšší (Turk 2020).
Raný nástup degenerativních změn orgánů
Některá vrozená postižení s sebou nesou různé formy rychlejšího stárnutí tkání či orgánů, a tak se u nich mohou dříve objevit degenerativní změny (týká se nejen syndromů spjatých přímo s progerií, jako je např. Wernerův syndrom, ale i těch, které primárně s progerií spojovány nejsou, např. Prader-Willi syndrom, Downův syndrom). Tyto degenerativní změny odpovídají změnám vysokého věku u intaktní populace. Vzhledem k tomu, že právě tyto komorbidity (ischemická choroba srdeční, metabolický syndrom, obezita) jsou jedním z hlavních podkladů vysoké úmrtnosti ve vyšších věkových skupinách, je třeba zohlednit jejich výskyt v mladším věku i u některých vrozených syndromů.
Zvýšené riziko covid-19 nacházíme i u řady dalších vrozených postižení, toto je jen stručný přehled těch nejčastějších z nich.
Závěr
Ačkoli jsou jednotlivá konkrétní vrozená onemocnění vedoucí k postižení vzácná, celkové množství lidí s různými vzácnými chorobami představuje nezanedbatelnou skupinu, která je v soudobé pandemii velice zranitelná a přesto často na okraji zájmu. Lidé s vrozeným postižením zároveň patří do skupiny lidí se závažnými komorbiditami z hlediska prioritizace vakcinace proti covid-19. V různých zahraničních prioritizačních systémech jsou některá tato onemocnění zařazena pro své velké riziko i do samostatných kategorií, v ČR systému se toto týká jen některých, např. neuromuskulárních. Lidé s vrozeným postižením by se proto měli obrátit na specializované centrum, kde jsou dlouhodobě sledováni, případně na svého odborného lékaře (bližší informace).
Je třeba mít na paměti, že pro některá vrozená genetická onemocnění se již používá (a pro další je ve vývoji) genová terapie. Při genové terapii se využívají různé virové nosiče včetně adenovirových (Bulcha 2021). Proto by u těchto pacientů měla být pečlivě zvážena volba vakcíny proti covid-19. Vakcíny využívající adenovirové nosiče by mohly vést k vytvoření protilátek proti těmto nosičům a tím v budoucnu zkomplikovat genetickou terapii základního onemocnění, pokud by genová terapie používala shodný typ adenoviru. Některé pacientské organizace už na tento problém upozorňují: „It is possible that these adenovirus vector vaccines could pose a potential risk for receiving a genetic therapy that uses an adenovirus vector.“ (Dravet Syndrome Foundation)
*IDD – Intellectual or Developmental Disability – je termín používaný v americkém prostředí. Vychází z jiné klasifikace vrozených vývojových vad než se používá v ČR, proto pro tento termín nemáme přesný ekvivalent. IDD je skupinou vrozených postižení s vývojovými a psychomotorickými vadami. Spadají do ní především tato onemocnění: DMO, Downův syndrom, syndrom fragilního chromosomu X a jiné syndromy spjaté s mentální retardací, poruchy autistického spektra, vrozené zrakové a sluchové poruchy, metabolické poruchy atd. Je to kategorie velmi blízká kategorii vrozených vývojových vad v ČR, ale pro drobné odlišnosti jsme termín nepřekládali.
Pro Iniciativu Sníh MUDr. Kamila Procházková, Ph.D.
Literatura
Landes SD, Turk MA, Formica MK, McDonald KE, Stevens JD. COVID-19 outcomes among people with intellectual and developmental disability living in residential group homes in New York State. Disabil Health J. 2020;13(4):100969. doi:10.1016/j.dhjo.2020.100969
Veerapandiyan A, Wagner KR, Apkon S, et al. The care of patients with Duchenne, Becker, and other muscular dystrophies in the COVID-19 pandemic. Muscle Nerve. 2020;62(1):41-45. doi:10.1002/mus.26902
Epi-Phare https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/covid-19-facteurs-risques/
Office for National Statistics, England https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/coronaviruscovid19relateddeathsbydisabilitystatusenglandandwales/24januaryto20november2020#main-points
Turk MA, Landes SD, Formica MK, Goss KD. Intellectual and developmental disability and COVID-19 case-fatality trends: TriNetX analysis. Disabil Health J. 2020 Jul;13(3):100942. doi: 10.1016/j.dhjo.2020.100942. Epub 2020 May 24. PMID: 32473875; PMCID: PMC7245650.
Sabatello M, Landes SD, McDonald KE: People With Disabilities in COVID-19: Fixing Our Priorities, The American Journal of Bioethics, 2020, 20:7, 187-190, DOI: 10.1080/15265161.2020.1779396
Illouz T, Biragyn A, Frenkel-Morgenstern M, Weissberg O, Gorohovski A, Merzon E, Green I, Iulita F, Flores-Aguilar L, Del Mar Dierssen Sotos M, De Toma I, Lifshitz H, Antonarakis SE, Yu E, Herault Y, Potier MC, Botté A, Roper R, Sredni B, Sarid R, London J, Mobley W, Strydom A, Okun E. Specific Susceptibility to COVID-19 in Adults with Down Syndrome. Neuromolecular Med. 2021 Mar 4:1–11. doi: 10.1007/s12017-021-08651-5. Epub ahead of print. PMID: 33660221; PMCID: PMC7929736.
Peckham, D., McDermott, M.F., Savic, S. et al. COVID-19 meets Cystic Fibrosis: for better or worse?. Genes Immun 21, 260–262 (2020). https://doi.org/10.1038/s41435-020-0103-y
Stanton BA, Hampton TH, Ashare A. SARS-CoV-2 (COVID-19) and cystic fibrosis. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2020;319(3):L408-L415. doi:10.1152/ajplung.00225.2020
Yang C, Chapman KR, Wong A, Liu M. α1-Antitrypsin deficiency and the risk of COVID-19: an urgent call to action [published online ahead of print, 2021 Jan 21]. Lancet Respir Med. 2021;S2213-2600(21)00018-7. doi:10.1016/S2213-2600(21)00018-7
Yang C, Keshavjee S, Liu M. Alpha-1 Antitrypsin for COVID-19 Treatment: Dual Role in Antiviral Infection and Anti-Inflammation. Front Pharmacol. 2020;11:615398. Published 2020 Dec 11. doi:10.3389/fphar.2020.615398
Ferrandi PJ, Alway SE, Mohamed JS. The interaction between SARS-CoV-2 and ACE2 may have consequences for skeletal muscle viral susceptibility and myopathies. J Appl Physiol (1985). 2020;129(4):864-867. doi:10.1152/japplphysiol.00321.2020
De Giorgio MR, Di Noia S, Morciano C, Conte D. The impact of SARS-CoV-2 on skeletal muscles. Acta Myol. 2020 Dec 1;39(4):307-312. doi: 10.36185/2532-1900-034. PMID: 33458586; PMCID: PMC7783438.
Stratton AT, Roberts Iii RO, Kupfer O, Carry T, Parsons J, Apkon S. Pediatric neuromuscular disorders: Care considerations during the COVID-19 pandemic. J Pediatr Rehabil Med. 2020;13(3):405-414. doi: 10.3233/PRM-200768. PMID: 33185615.
Li Z, Li X, Shen J, et al. Bioinformatic analysis of SMN1-ACE/ACE2 interactions hinted at a potential protective effect of spinal muscular atrophy against COVID-19-induced lung injury [published online ahead of print, 2020 Nov 14]. Brief Bioinform. 2020;bbaa285. doi:10.1093/bib/bbaa285
Brandenburg JE, Fogarty MJ, Sieck GC. Why individuals with cerebral palsy are at higher risk for respiratory complications from COVID-19. J Pediatr Rehabil Med. 2020;13(3):317-327. doi: 10.3233/PRM-200746. PMID: 33136080.
Krigger KW. Cerebral palsy: an overview. Am Fam Physician. 2006 Jan 1;73(1):91-100. PMID: 16417071.
Tan W, Aboulhosn J. The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease. Int J Cardiol. 2020 Jun 15;309:70-77. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.03.063. Epub 2020 Mar 28. PMID: 32248966; PMCID: PMC7102656.
Ogunjimi M, Haiduc AA, Harky A. Congenital heart disease and incremental risks of COVID-19. J Card Surg. 2021 Feb;36(2):433-435. doi: 10.1111/jocs.15246. Epub 2020 Dec 16. PMID: 33331065.
Cleary A, Chivers S, Daubeney PE, Simpson JM. Impact of COVID-19 on patients with congenital heart disease. Cardiol Young. 2021 Jan;31(1):163-165. doi: 10.1017/S1047951120004345. Epub 2020 Dec 14. PMID: 33308340.
Lewis MJ, Anderson BR, Fremed M, Argenio M, Krishnan U, Weller R, Levasseur S, Sommer R, Lytrivi ID, Bacha EA, Vincent J, Chung WK, Rosenzweig EB, Starc TJ, Rosenbaum M; CUIMC Pediatric/Adult Congenital Heart Research Collaborative ‡. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) on Patients With Congenital Heart Disease Across the Lifespan: The Experience of an Academic Congenital Heart Disease Center in New York City. J Am Heart Assoc. 2020 Dec;9(23):e017580. doi: 10.1161/JAHA.120.017580. Epub 2020 Oct 14. PMID: 33196343; PMCID: PMC7763774.
Kellogg C, Equils O: The role of the thymus in COVID-19 disease severity: implications for antibody treatment and immunization, Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2020. DOI: 10.1080/21645515.2020.1818519
FAIR Health White Paper in Collaboration with the West Health Institute and Marty Makary, MD, MPH, from Johns Hopkins University School of Medicine, November 11, 2020
https://s3.amazonaws.com/media2.fairhealth.org/whitepaper/asset/Risk%20Factors%20for%20COVI HYPERLINK
"https://s3.amazonaws.com/media2.fairhealth.org/whitepaper/asset/Risk%20Factors%20for%20COVID-19%20Mortality%20among%20Privately%20Insured%20Patients%20-%20A%20Claims%20Data%20Analysis%20-%20A%20FAIR%20Health%20White%20Paper.pdf"
Inclusion international: People with Intellectual Disabilities at higher risk from Covid-19 https://inclusion-international.org/21493-2/
Bulcha, J.T., Wang, Y., Ma, H. et al. Viral vector platforms within the gene therapy landscape. Sig Transduct Target Ther 6, 53 (2021). https://doi.org/10.1038/s41392-021-00487-6
Dravet Syndrome Foundation https://www.dravetfoundation.org/adenovirus-vaccines-gene-therapy/c