„Bezpříznakový rozsévač“ nemoci covid-19: chiméra, nebo skutečnost?

Internetovým i mediálním prostorem se šíří nepravdivé tvrzení, že přenos covid-19 bez příznaků se takřka neděje. Taková tvrzení jsou nebezpečná, neboť dávají falešný pocit jistoty, a tím napomáhají šíření viru ve společnosti. Ve výsledku prodlužují kritický stav, ve kterém se Česko dlouhodobě nachází. Co se tedy o přenosu bez příznaků ví a kde vznikl mýtus, že neexistuje?

Příklad takového zavádějícího tvrzení se vyskytl i v otevřeném dopise ministrovi školství a poradním expertům:

„V poslední době se ukazuje, že bezpříznakový rozsévač většího množství viru je více chiméra než skutečnost. Virus se množí v živé tkáni nosohltanu, která je inervována, a pokud nemocný nemá nějakou neurologickou poruchu, musí cítit, že mu není dobře, a podle toho by se měl zachovat – intenzivně dodržovat 4R.“

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc, 4. dubna 2021

Zdůrazňujeme, že cílem textu je pouze osvětlit důležité téma, nikoliv přilévat oleje do ohně nekonstruktivních osobních sporů. Ostatní části dopisu obsahují některá doporučení, která mají z vědeckého hlediska podporu, jako například důležitost prioritního očkování seniorní a rizikové populace, 3R (ruce, roušky/respirátory, rozestupy), nošení respirátorů na návštěvě seniorů nebo pohyb a pobyt v přírodě. Jiná tvrzení jsou diskutabilní (důvod nárůstu mladších ročníků mezi nakaženými po Novém roce), ale tvrzení o přenosu nemoci covid-19 pouze za přítomnosti příznaků je třeba uvést na pravou míru.

Nejdříve je však důležité vysvětlit, že pod přenos bez příznaků může spadat jak přenos „pre-symptomatický“ (před nástupem příznaků), tak tzv. „asymptomatický“ (od člověka, kterému se příznaky nikdy v průběhu nemoci neprojeví). Ve stručnosti: zatímco pre-symptomatický přenos je velmi častý, tak o asymptomatickém přenosu máme méně dat a hraje pravděpodobně menší roli.

Stanovisko WHO a CDC

Co na přenos od lidí bez příznaků říkají nejdůležitější světové zdravotnické organizace na základě mezinárodního vědeckého poznání?

• Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) mohou nemoc covid-19 šířit lidé s příznaky i bez příznaků. Nejvíce infekční jsou lidé předtím, než se u nich projeví příznaky (nejčastěji je infekčnost nejvyšší 2 dny před projevem příznaků).
• Podle CDC (Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí), předního národního institutu USA pro veřejné zdraví, je aktuální nejlepší odhad, že 50 % přenosů se děje před nástupem příznaků (širší odhad je 30–70 % přenosů).

Odkud může mýtus „chiméry bezpříznakového rozsévače“ pocházet?

Jak je tedy možné, že se internetem šíří texty, které tyto znalosti ignorují (doufejme, že pouze z neznalosti a ne záměrně)? Je možné, že pramení z nešťastného výroku představitelky WHO během rozhovoru s novináři 8. června 2020. V rozhovoru Dr. Kerkhove na dotaz odpověděla, že asymptomatický přenos je vzácný:

“From the data we have, it still seems to be rare that an asymptomatic person actually transmits onward to a secondary individual.”

Dr. Maria Kerkhove, 8. června 2020

Již tehdy byl výrok v rozporu s mnoha publikovanými výsledky a hned následující den WHO vzala výrok zpět a označila tvrzení, že „asymptomatický přenos by měl být globálně vzácný“ za nedorozumění. WHO potvrdila, že covid-19 mohou přenášet lidé s příznaky i bez příznaků. Dr. Kerkhove vysvětlila, že se nevyjadřovala o přenosu od lidí, kterým se dosud neprojevily příznaky (pre-symptomatický přenos), ale od lidí, kterým se nikdy v průběhu nákazy neprojeví příznaky (asymptomatický přenos). Důležitost pre-symptomatického přenosu tedy zpochybněna vůbec nebyla. Navíc připustila, že i asymptomatický přenos by mohl dle publikovaných modelů tvořit až 40 % všech přenosů, ale že potřebujeme více dat, abychom mohli asymptomatický přenos lépe kvantifikovat.

Co na přenos před/bez projevu příznaků říkají nejnovější studie?

• Nature Communications, 9. března 2021: Většina případů přenosu se vyskytla během pre-symptomatické fáze (59,2 %). Infekčnost se signifikantně nelišila mezi symptomatickými a asymptomatickými jedinci, ani věkovými skupinami. Závěry studie potvrzují, že i děti mohou účinně přenášet SARS-CoV-2, a zdůrazňují roli pre-symptomatického a asymptomatického přenosu.
• Clinical Infectious Diseases, 11. března 2021: Tři případové studie přenosu od pre-symptomatických a asymptomatických jedinců v americkém zdravotnickém zařízení navzdory ochraně očí a pomocí chirurgických roušek.
• Science, 19. března 2021: „Přenos bez příznaků zásadně přispívá k neklesajícímu šíření SARS-CoV-2 a představuje značný problém v prevenci infekce.“
• Clinical Infectious Diseases, 27. března 2021: „Asymptomatický a pre-symptomatický přenos hraje důležitou roli při šíření infekce, ačkoli asymptomatické případy představují nižší riziko přenosu než symptomatické případy.“

A co ty studie o neexistenci asymptomatického přenosu?

Studie publikovaná v Nature Communications v listopadu 2020 popsala výsledky screeningu 93 % obyvatel města Wuhan déle než měsíc po konci velmi přísného tříměsíčního lockdownu. Z téměř 10 milionů obyvatel bylo pouze 300 lidí testováno pozitivně, ani jeden z nich neměl příznaky a žádný z jejich blízkých kontaktů nebyl pozitivně testovaný. Některá média a dezinformátoři na internetu tyto výsledky chybně interpretovali jako důkaz o neexistenci asymptomatického přenosu. Sami autoři studie zpětně vysvětlili, proč tomu tak není. Pozitivně testovaní byli již delší dobu po nákaze (dokonce více než 60 % z nich mělo již pozitivní protilátky) a měli v těle pouze neaktivní pozůstatky RNA viru SARS-CoV-2. Studie tedy ukázala, že velmi přísná opatření mohou nákazu efektivně eliminovat. V tiskové zprávě univerzita uvedla: „Výzkumný tým varuje, že jejich zjištění neukazují, že by virus nemohl být přenášen asymptomatickými přenašeči.“

Jiná publikace, někdy interpretovaná jako důkaz neexistence přenosu bez příznaků, byla metaanalýza studií, které měřily infekčnost pomocí trasování kontaktů v domácnostech. Zatímco pacienti s příznaky nakazili 18 % svých kontaktů (“secondary attack rate”), u pacientů bez příznaků bylo tato hodnota jen 0,7 %. Autoři podotýkají, že zahrnuté studie měly velmi heterogenní výsledky a že studií na pacientech bez příznaků byl jen malý počet (4 studie s počty kontaktů mezi 2 až 111). Novější metaanalýza s větším počtem studií (zahrnující i studie z předchozí metaanalýzy) naměřila secondary attack rate 1 % pro asymptomatické, 7 % pro pre-symptomatické a 6 % pro akutně symptomatické případy. To odpovídá ostatním poznatkům, které ukazují výraznou roli pre-symptomatického i symptomatického přenosu a menší (ale patrně nezanedbatelnou) roli přenosu asymptomatického.

Jak častý je asymptomatický průběh covid-19?

Zatímco v počátku pandemie se asymptomatický průběh považoval za velmi častý (podle některých odhadů až 81 %), později se ukázalo, že většina nakažených alespoň jeden příznak v průběhu nemoci vykazuje. Podle metaanalýzy z prosince 2020 na 13 studiích 17 % nakažených nevykazovalo ani jeden z příznaků nikdy v průběhu nákazy (s rozpětím 4–41 % v různých studiích). CDC uvádí jako nejpravděpodobnější odhad 30 % (s rozpětím 15–70 %).

Jak infekční jsou lidé s asymptomatickým průběhem?

Lidé s bezpříznakovým průběhem jsou dle odhadů méně infekční (nejlepší odhad dle CDC o 25 %, dle prosincové metaanalýzy o 58 %, dle jiných analýz je rozdíl i větší). Některé studie ukazují, že oproti lidem s příznakovým průběhem mají lidé s bezpříznakovým průběhem podobně vysokou počáteční virovou nálož, ale rychleji se viru zbaví a mohou být infekční kratší dobu.

Co z toho plyne?

Z dostupných dat víme, že přenos od lidí bez akutních příznaků je velmi častý. To, jestli jsme infekční, tedy jen na základě pocitů nepoznáme. Proto jsou tak důležitá všechna preventivní opatření včetně preventivního testování pomocí PCR metody, nošení respirátorů při kontaktu se všemi mimo naši nejužší domácnost, minimalizace společenských kontaktů, dodržování rozestupů, mytí rukou a velmi důsledné dodržování karantény. Zároveň je nanejvýš důležité zůstat doma (nechodit do práce, školy, mezi lidi), když pocítíme jakýkoliv příznak nemoci covid-19.

Mgr. Markéta Tomková, DPhil