Ivermectin a léčba covid-19

  • Dvě nedávné randomizované zaslepené studie na stovkách pacientů neukazují pozitivní účinek léku Ivermectin v léčbě covid-19.
  • Nelze vyloučit, že existuje podskupina covid-19 pacientů, u které by přínos Ivermectinu převážil jeho rizika. Dosud však žádná publikovaná randomizovaná dvojitě zaslepená studie podobný přínos neprokázala.
  • U léků bez prokázaného přínosu je nutno upozorňovat na rizika užívání, obzvláště v kontextu nemoci, na kterou daný lék nebyl dosud schválen.
  • Podobně nadějným lékem se na jaře 2020 zdál hydroxychloroquin, který se později ukázal jako neúčinný a jeho užití bylo spojeno s vyšším výskytem vedlejších účinků.
  • Pro zhodnocení potenciálu Ivermectinu pro léčbu covid-19 je třeba další výzkum.

Řada předběžných studií, stejně jako pozorování některých lékařů, naznačila vysoký léčebný potenciál přípravku Ivermectin v léčbě covid-19. Na druhé straně mnoho vědců, lékařů a organizací varuje před riziky takového užívání. Jak vypadá současný stav vědeckého poznání v této otázce?

Dvě nové studie o Ivermectinu

Opatrnost vůči tvrzením o takřka zázračných léčebných účincích Ivermectinu budí dvě klinické studie z posledních týdnů. Tyto studie jsou zaslepené a randomizované, a tudíž mají potenciál férově zhodnotit léčebný potenciál zkoumané látky (design studie není akademické cvičení, je to naprosto klíčová informace pro to, jak studii interpretovat).

První studie z Kolumbie ukázala, že v relativně mladé populaci pacientů s lehkým průběhem neměl Ivermectin léčebný užitek z pohledu délky symptomů (reportované zkrácení mediánu trvání symptomů bylo statisticky nesignifikantní a pohled na indikátor rozptylu či hazard ratio ukazuje, že ani výrazněji nenaznačuje slibnost). Je však třeba říci, že relevance této studie pro situaci v ČR je diskutabilní: 1) studie proběhla na mladých pacientech s lehkým průběhem, 2) studie nesledovala jako hlavní výstup mortalitu, ale pouze délku trvání symptomů.

Jako podstatnější se tak jeví novější randomizovaná studie z Brazílie na starších pacientech s těžším průběhem. Tato studie ukazuje, že s nasazením Ivermectinu nedošlo oproti léčbě hydroxychloroquinem či chloroquinem k snížení mortality, ani ke zlepšení jiných indikátorů závažného průběhu nemoci. Zároveň zdůrazňujeme, že sice skupina pacientů s Ivermectinem měla nejvyšší mortalitu a největší riziko potřeby převozu na jednotku intenzivní péče, ale rozdíly mezi skupinami byly statisticky nesignifikantní a malé. Z hlediska dávkování Ivermectinu v této studii je vhodné zmínit, že je velmi podobné navrhovanému dávkování v ČR, studii tedy nelze zpochybnit na základě podaného množství léku. Brazilská studie sice neměla placebo skupinu, ale vzhledem k řadě kvalitních randomizovaných studií ukazujících neúčinnost hydroxychloroquinu a chloroquinu, není placebo skupina zcela nezbytná.

Tyto dvě studie neprokazují nad rámec jakýchkoliv pochyb neúčinnost Ivermectinu v léčbě covid-19, či že neexistuje podskupina pacientů, u kterých by mohl mít pozitivní účinek. Silně však naznačují, že pokud nějaký pozitivní účinek existuje, je velmi pravděpodobně poměrně slabý a nejedná se o univerzálně zázračný lék.

Zoufalá doba si žádá zoufalé činy?

Byť zatím nebyl prokázán pozitivní účinek pro covid-19, Ivermectin je obecně hodnocen jako bezpečný. Mohlo by se zdát, že použitím Ivermectinu můžeme jenom získat (speciálně v současné kritické situaci), ale nemůžeme nic ztratit. Přinejhorším bude Ivermectin o něco málo dražší placebo. Kde je háček?

Zatímco placebo nemá vedlejší účinky, léčiva je typicky mají, a aby lék byl vhodný k používání, pozitiva musí převážit rizika vedlejších účinků, a to v kontextu nemoci, kde je nasazen. Jedním z pozorovaných vedlejších účinků Ivermectinu je neurotoxicita, a i když byly takové vedlejší účinky poměrně vzácné, stále mohou pacienty více ohrozit než jim pomoci, v případě že je látka léčebně neúčinná. Z hlediska rizik, kterým může být vystaven léčený pacient, jsou důležité interakce Ivermectinu s jaterními enzymy zapojenými do metabolismu léků, které mohou způsobit akumulaci léku v těle a zvýšení rizika výskytu vedlejších účinků. Podávání Ivermectinu navíc může interferovat s některými běžně podávanými léky, například se statiny nebo s blokátory kalciových kanálů.

Bezpečnost Ivermectinu navíc původně nebyla hodnocena v kontextu pacientů s covid-19, přitom u řady medikací je známo, že mohou být specificky nebezpečné jen v určité definované podskupině pacientů. V Egyptě probíhá studie zkoumající vedlejší účinky Ivermectinu právě v covidových pacientech, ale výsledky ještě nejsou dostupné.

Zpátky do minulosti?

Současná vlna zájmu o Ivermectin připomíná jarní explozi nadšení, že byla nalezena účinná léčba v podobě hydroxychloroquinu, případně v kombinaci s azitromycinem. Opět se jednalo o víceméně bezpečný lék, který má in vitro antivirotický účinek proti SARS-CoV-2 a předběžná studie ukázala velký potenciál při léčbě pacientů. Bohužel pozdější kvalitní studie ukázaly, že nadšení bylo předčasné a hydroxychloroquin je v léčbě covid-19 neúčinný. Po jeho nasazení (především v kombinaci s azitromycinem) navíc dochází k vyššímu výskytu vedlejších účinků.

Projekt IVMMETA

I když zatím chybí publikované studie prokazující pozitivní efekt Ivermectinu, existuje řada předběžných studií, které naznačují, že pozitivní efekt může existovat; jsou shrnuty v projektu IVMMETA. Projekt IVMMETA byl však poměrně silně kritizován, níže stručné shrnutí některých bodů:

  • Velká část studií je dosud nepublikovaná (část ani oficiálně data nevydala) a neprošla recenzním řízením, což je standardní postup, jak potvrdit kvalitu studie. Předběžné výsledky a pre-printy jsou přirozeně užitečný zdroj, ale nelze na jejich základě dělat závěry.
  • Velká část uvedených studií neměla randomizovaný zaslepený design.
  • Většina uvedených studií neměří či nehlásí vedlejší účinky.
  • Autoři IVMMETA provedli metaanalýzu, která nebyla recenzovaná ani publikovaná v žurnálu. Obsahuje řadu metodologických problémů, jako je např. heterogenita metodiky a výstupů začleněných studií, či výběr výstupů studií, které jsou do metaanalýzy začleněny.

Velmi podezřele působí postoj IVMMETA k brazilské studii citované v první části tohoto textu:

  • Autoři IVMMETA se rozhodli tuto studii ze své metaanalýzy vyřadit, na základě toho, že neobsahuje klasickou placebo kontrolní skupinu (zkoumané skupiny byly Ivermectin, hydroxychloroquin a chloroquin). Snaží se dále argumentovat, že i tato studie by ukázala zlepšení mortality, kdyby byla použita jako kontrolní skupina populace z úplně jiné studie, a to s extrémně vysokou mortalitou. Takováto argumentace je nepodložená a manipulativní a ignoruje fakt, že o hydroxychloroquinu je známo, že je v podstatě jako placebo použitelný.
  • Snad ještě zvláštnější je, že i když autoři brazilskou studii vyřadili na základě toho, že srovnávala Ivermectin s hydroxychloroquinem a chloroquinem, už jim očividně nevadí, že největší (nepublikovaná, nerecenzovaná) randomizovaná studie, kterou do své metaanalýzy naopak začlenili, zcela obdobně srovnává Ivermectin s hydroxychloroquinem, zcela obdobně bez placebo skupiny.

Přes veškeré problémy projektu IVMMETA však řada začleněných studí možnost pozitivního efektu naznačuje, a je tak důležité Ivermectin dále zkoumat (správně nadesignovanými studiemi), abychom se nepřipravili o možnost objevy cenného a dostupného léku.

Závěrem

V současnosti tedy zatím není prokázán ani vyvrácen pozitivní účinek Ivermectinu v léčbě covid-19, toto stanovisko zastává i např. americký National Institutes of Health. V kritické zdravotní situaci v ČR je přirozené, že se lékaři snaží přijít s účinnou léčbou. Zkoušení léků mimo jejich obvyklou indikaci je jedna možnost, jak takovou léčbu objevit, ale pokud se takový lék jeví jako slibný, je třeba provést kvalitní vhodně nadesignovanou (např. randomizovanou a zaslepenou) klinickou studii, která léčebný potenciál zhodnotí v prostředí oproštěném od kognitivního zkreslení a zájmů všech zúčastněných. Až pokud takové studie budou provedeny a léčebný potenciál Ivermectinu prokážou, půjde jeho nasazení bez obav doporučit.

Zveřejnit odpověď

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Tato stránka používá Akismet k omezení spamu. Podívejte se, jak vaše data z komentářů zpracováváme..