Iniciativa Sníh doporučuje jako jeden z pilířů protiepidemických opatření masivní testování populace za pomoci bezbolestných a ideálně bezplatných PCR testů. V textu níže zdůvodňujeme důležitost testování a vyjadřujeme se k řadě často kladených otázek.
Konkrétně
1) proč je PCR testování důležité pro záchyt asymptomatických a presymptomatických pacientů,
2) proč je nutné testovat i v situaci, kdy se zvyšuje proočkovanost populace,
3) jestli pacient může být PCR pozitivní, i když již není infekční,
4) popisuje, proč jsou přístupy bez zvýšené míry testování horší alternativou.
Proč testovat pacienty bez symptomů?
Protože je to skoro jediná možnost, jak zachytit šiřitele bez symptomů.
V české veřejné debatě o covid-19 existuje názorový proud, který hlásá, že testování pacientů bez symptomů je neužitečné plýtvání penězi (např. MUDr. Hana Zelená). Toto tvrzení je založeno na nepochopení role pacientů bez symptomů v přenosu nemoci a pojmu prevence.
Řada mezinárodních studií ukazuje, že více než 40 % přenosů SARS-CoV-2 probíhá právě pacienty bez symptomů, kteří bez otestování nemohou být zachyceni. Naopak pokud jsou zachyceni a umístěni do karantény, přestávají být potenciálními šiřiteli. Cílem široce dostupného PCR testování tak naprosto není podpora filosofické diskuze na téma „kdo je nemocný“, jak někteří toto téma podávají, ale zabránění šíření viru SARS-CoV-2 v populaci.
Pacienti bez symptomů se dále dělí na presymptomatické (před nástupem symptomů) a asymptomatické (zcela bez symptomů). Možnost presymptomatického přenosu v šíření SARS-CoV-2 byla popsána již v počátcích pandemie, role asymptomatického přenosu v té době však nebyla jasná. Nedávná systematická analýza mezinárodních studií ukázala, že asymptomatičtí pacienti tvoří přibližně třetinu případů SARS-CoV-2, přičemž působí přibližně 20 % všech přenosů. Ani role zcela asymptomatických nakažených tak rozhodně není zanedbatelná. Třetí skupina nakažených (neznámé velikosti), která může nevědomky přispět k šíření viru, a kterou lze pomocí testování snadno zachytit, sestává z pacientů s nespecifickými symptomy, kteří nákazu považují např. za běžné nachlazení a neizolují se od ostatních lidí.
V zemích s nefunkční finanční kompenzací za umístění do karantény je navíc možné i šíření viru skrze jedince se symptomy nákazy virem, kteří nadále navštěvují pracoviště z ekonomických důvodů (z tohoto důvodu Iniciativa Sníh zdůrazňuje nutnost spravedlivé kompenzace karantény).
Potenciál preventivního PCR testování pro detekci pacientů bez symptomů ukázala i studie CDC v prostředí pečovatelského domu. Více než polovina klientů s pozitivním výsledkem PCR testu neměla žádné symptomy a u 77 % z těchto PCR-pozitivních bez symptomů později k rozvoji symptomů došlo. Tato studie tak prokazuje, že PCR testování má potenciál zachycovat potenciální šiřitele viru v reálném prostředí již v presymptomatickém stádiu.
Proč zvyšovat testovací kapacity, když se už očkuje?
Protože očkování nás jako samostatné opatření nespasí a bude třeba využít komplexnější sadu opatření.
Prvním důvodem, proč vakcíny nejsou samospásné, je pomalý průběh očkování a nejasná dostupnost vakcíny v následujících letech. Není zřejmé, kdy bude možné proočkovat populaci do té míry, aby bylo šíření SARS-CoV-2 znemožněno. Druhý důvod je schopnost viru mutovat, což bohužel může přinést i výrazné snížení účinku očkování . I když vakcíny lze upravit tak, aby fungovaly i v případě nových variant, nutnost jejich vývoje opět oddaluje dostatečné proočkování populace a nelze vyloučit, že v budoucnu přijdou mutace další. Udržení nízkého výskytu viru v populaci skrze plošné testování a další opatření tak může být jediný způsob, jak předcházet vysokým počtům dalších úmrtí a nutnosti ekonomicky drahých lockdownů.
Snížení celkové nálože viru v populaci skrze strategii maximálně omezující počet nakažených („marginalizační“) zároveň dává viru drasticky menší možnost mutovat a učit se obcházet náš imunitní systém či vakcíny.
Je pravda, že člověk zůstává PCR pozitivní, i když již není infekční?
Ano, ale neznamená to, že by PCR testování nemělo být využíváno.
Část odpůrců testování zdůvodňuje nesmyslnost plošného PCR testování tím, že nakažený může mít pozitivní PCR test i poměrně dlouho po nákaze, kdy již není infekční. Tento jev je skutečně velmi dobře popsán. Systém karantény nakažených však přesto lze nastavit tak, aby nedocházelo k přemíře zbytečných záchytů neinfekčních jedinců, kteří jsou pouze PCR pozitivní. Jedna možnost je doporučení CDC, kde je uvedeno, že nakažený se může vrátit do běžného fungování, když jsou splněny následující tři podmínky:
a) uběhlo alespoň 10 dní od nákazy,
b) alespoň 24 hodin nemá zvýšenou teplotu (bez využití medikace pro snížení teploty),
c) ostatní symptomy covid-19 se zlepšují (s výjimkou ztráty čichu či chuti, kde je známo, že zlepšení může trvat dlouhou dobu).
Pro imunodeficientní pacienty, či pacienty s těžkým průběhem nákazy CDC doporučuje lhůtu 20 dní. Iniciativa navíc doporučuje možnou infekčnost pacienta nechat na posouzení ošetřujícího lékaře.
Zároveň je vhodné uvést na pravou míru rozšířené tvrzení, že člověk nakažený SARS-CoV-2 je infekční maximálně týden. Řada studií ukázala možnou infekčnost (skrze detekci živého viru) do desátého dne po nástupu symptomů, či ve vzácných případech ještě déle. V případě pacientů s oslabenou imunitou, či s těžkým průběhem nemoci byl živý viru detekován i po více než dvaceti dnech. Jelikož je známo, že nakažený může být navíc infekční již několik dní před nástupem symptomů, celková doba infekčnosti tak rozhodně může být delší než týden.
Není výhodnější epidemii porazit skrz tvrdé a opakující se lockdowny či získávat přirozenu imunity skrze "promoření"?
Takřka jistě ne, marginalizační strategie využívající testování a trasování se jeví jako udržitelné řešení, které umožňuje otevřít ekonomiku a minimalizovat škody na zdraví.
Strategie založené na intenzivním utlumení komunitního šíření viru („marginalizační strategie“), využívající testování a trasování, umožnily dostat virus pod kontrolu v řadě zemí (Čína, Tchajwan, Vietnam, Jižní Korea, Finsko, Norsko, Nový Zéland, Austrálie). Tyto země mají nízké přírůstky nových případů či úmrtí, přičemž se vyhýbají celonárodnímu lockdownu a tím omezují ekonomické škody. Marginalizační strategie tak prokazatelně může fungovat a příčiny jejího úspěchu byly diskutovány na příkladu Nového Zélandu.
Dva alternativní přístupy k řešení koronavirové krize, které nepočítají se zásadním využitím testování, jsou lockdown a řízené promoření. Lockdown může být bezpochyby užitečný nástroj k tomu, aby se rozvinutá epidemie dostala pod kontrolu, jak se stalo právě například na Novém Zélandu. Řada evropských zemí se však vydala cestou poměrně měkkého, ale velmi dlouhotrvajícího lockdownu, který však není dobré dlouhodobé řešení a vedle vysoké ekonomické ceny zhoršuje problém duševního zdraví. Lockdown jako řešení představuje tzv. „hloupou karanténu“, která díky své nezacílenosti izoluje a omezuje obrovský počet zdravých lidí, kteří by jinak mohli být zapojeni do ekonomiky a normálního života. Jsou-li navíc podmínky lockdownu komunikovány chaoticky, snižuje se ochota populace k dlouhodobému dodržování omezení. Jedná se tak o řešení neefektivní, drahé, a dlouhodobě neudržitelné.
Alternativa k lockdownům s nezanedbatelnou mírou podpory v Česku je tzv. řízené "promoření" populace spojené s ochranou jedinců s vysokým rizikem úmrtí v případě nákazy Tento přístup byl řadou odborníků tvrdě kritizován, přičemž vědecké studie z posledního roku oprávněnost této kritiky potvrzují. Jeden zásadní problém tohoto přístupu je, že nikdo nikdy nenavrhl konkrétní funkční řešení, jak dosáhnout ochrany rizikových jedinců, zatímco se zbytek populace promoří. Nepodařilo se to ani ve Švédsku s jeho nižší hustotou zalidnění a vyšší důvěrou ve státní instituce a doporučení, a není tedy zřejmé, jak toho dosáhnout v Česku.
Druhý problém tohoto přístupu je předpoklad, že promoření je realistická cesta k zisku tzv. komunitní imunity, tedy míry imunizace populace skrz vystavení nákaze, která zabrání dalšímu šíření viru. Případ brazilského Manausu, města s 2 mil. obyvatel, kde procházejícímu šíření viru nebylo vůbec bráněno, dokumentuje nebezpečnost takové myšlenky. Nedávný článek v časopise Science odhadl, že v Manausu došlo v první vlně k 76 % promoření populace, což by v případě SARS-CoV-2 mělo k vybudování imunity stačit. Studie z konce ledna 2021 publikovaná v Lancet však ukazuje, že s odstupem přibližně sedmi měsíců přišla vlna druhá, ještě horší než ta první (viz Obrázek 1). Ani naprosto drastické několikanásobné zvýšení celkové úmrtnosti v první vlně tak k zisku komunitní imunity nevedlo. Toto pozorování přitom využívá celkové počty úmrtí, a tak nezávisí na diagnostice, či na definici zemřel na/s covidem.
Ukazuje se tak, že přístup řízeného promoření populace (s hypotetickou ochranou rizikových pacientů) je tak nejen eticky extrémně kontroverzní, i kdyby fungoval, ale ještě k tomu nefunguje.
Je řada důvodů, které mohou selhání myšlenky přirozeného promoření pozorované v Manausu vysvětlit. Zaprvé se jedná o slábnutí protilátek, a tedy vybudované imunity v čase, pozorované i např. v britské studii REACT2. Druhý možný důvod je přítomnost nové mutace koronaviru, která je nakažlivější, nebo dříve získané protilátky umí obejít; takové podezření existuje např. v případě varianty E484K z Kentu.
Třetí, stále ještě teoreticky možné vysvětlení je také, že první studie v Science přecenila míru "promoření" (i když autoři dobře zdůvodnili metodiku odhadu, stále se jedná o odhad). Alespoň částečné "promoření" populace by však stále mělo výrazně zpomalit a zmenšit druhou vlnu epidemie, zatímco aktuální data ukazují, že k ničemu takovému ve městě Manaus nedošlo.
Vedle nefunkčnosti řízeného promoření z hlediska zdravotního je třeba zdůraznit, že není důvod si myslet, že je to smysluplné řešení z hlediska ekonomického. Existující data ukazují, že vyšší počet úmrtí je korelován s vyšším propadem HDP, a představa, že bez lockdownu poběží ekonomika zcela normálně, je iluzorní (příklady jsou dobrovolná karanténa, změna poptávky, výpadky členů pracovních týmů, či omezení dodávek produktů). Až za dlouho se navíc ukáže, jaké budou ekonomické dopady již popsaných dlouhodobých následků nákazy, které budou dále zatěžovat zdravotnictví a snižovat efektivitu práce postižených.
Relevantní srovnání nabízí Švédsko a jemu sousední země (tedy kde není problém zásadně odlišných ekonomik a mentalit, což komplikuje srovnání zcela odlišných zemí). Tzv. švédská cesta v první vlně covid-19 vedla k mnohonásobně většímu počtu úmrtí než v sousedních zemích, přičemž není zřejmý pozitivní efekt na ekonomiku (došlo mj. k podstatně hlubšímu propadu HDP v druhém kvartálu 2020 než ve Finsku či Norsku). Jelikož zároveň Švédsko bylo v zimě těžce zasaženo druhou vlnou, což vzhledem k selhání přístupu k vytvoření kolektivní imunity není překvapivé, švédský předseda vlády prohlásil původní strategii za nesprávnou a přístup země se mění.
V poslední řadě je třeba říci, že v dnešním globalizovaném světě je vysoce pravděpodobné, že pandemie SARS-CoV-2 není poslední virovou pandemií v 21. století. Vybudování silné infrastruktury a nastavení procesů testování a kontroly epidemie se tak může ukázat jako zásadní zbraň proti dalším virům, kterým bude naše civilizace čelit.
Zpracoval: Jakub Tomek