Long Covid - termín, nálezy, léčba

(tiskový brífing Science Media Center, 8.2.2022)

Odborníci na virtuálním tiskovém brífinku

Moderátor:

Vítejte na dalším tiskovém brífinku Science Media Center, tentokrát na téma "Long Covid - termín, nálezy, léčba". Jmenuji se Philipp Jacobs a jsem zde redaktorem pro lékařství a přírodní vědy. V prosinci 2019 se Covid-19 skutečně celosvětově projevil jako akutní respirační onemocnění. Dnes je však také známo, že infekce způsobená koronavirem může přinést dlouhodobé, možná i chronické postižení. Long covid nebo v závislosti na definici také postkovidový syndrom, terminologii se jistě budeme věnovat znovu za chvíli.

Již dřívější epidemie koronavirů SARS-CoV a MERS-CoV zanechaly u mnoha lidí po virovém onemocnění odpovídající příznaky, tj. silnou únavu, přetrvávající dušnost, kognitivní problémy, což v některých případech také vedlo ke značnému zatížení zdravotnických systémů, v tomto případě samozřejmě místních. A tyto a mnohé další příznaky popisují pouze pacienti s Covid-19.

Například podle Gutenbergovy studie z Mohuče uvádí půl roku po nákaze přibližně 40 % těch, kteří se uzdravili, alespoň jeden z příznaků klasifikovaných WHO. Existují však také studie, které uvádějí, že příznaky mohou trvat až osm měsíců. Přestože děti a dospívající jsou postiženi mnohem méně často než dospělí, nejsou samozřejmě vůči tomuto riziku zcela imunní. U těch, kteří byli očkováni alespoň dvakrát, je méně pravděpodobné, že budou po infekci hlásit příznaky long covidu, než u těch, kteří očkováni nebyli.

Stále však není jasné, které varianty viru se na long covidu podílejí více než jiné, nebo zda to lze vůbec říci, například varianta Omikron s mírným průběhem, ale případně velmi vysokým absolutním počtem případů na konci v důsledku infekčnosti. O těchto a mnoha dalších otázkách bychom nyní chtěli diskutovat na našem tiskovém brífinku se čtyřmi odborníky, kteří jsou členy našeho panelu. Dovolte mi, abych je postupně krátce představil.

Začnu panem Boymanem. Dnes to tedy uděláme podle abecedy: Prof. Dr. Onur Boyman, ředitel Kliniky imunologie v Univerzitní nemocnici v Curychu. Dobrý den, pane Boymane. (Dobrý den!) Prof. Dr. Paul Lingor, vedoucí lékař Neurologické kliniky a vedoucí speciální ambulance pro onemocnění motorického neuronu na Klinice rechts der Isar Technické univerzity v Mnichově. Dobrý den, pane Lingore. A Prof. Dr. Scheibenbogenová, vedoucí ambulance pro imunodeficience na Institutu lékařské imunologie a vedoucí Centra pro únavu na Charité - zdravíme - a v neposlední řadě Prof. Dr. Philipp Wild, vedoucí oddělení klinické epidemiologie a vedoucí studie Covid-19-Gutenberg v Univerzitní nemocnici Mainz. Dobrý den, pane Wilde!

Philipp Wild:

Přeji vám hezký den

Moderátor:

Pane Wilde, rád bych začal s vámi. V rámci studie Gutenberg zkoumáte rozšíření a četnost long covidu v Německu. Jaké jsou v současnosti vaše nejdůležitější poznatky?

Philipp Wild:

Ano, děkuji mnohokrát. Dobré odpoledne, dámy a pánové! Rád bych vám na úvod ukázal několik slajdů z naší populační studie Covid-19, kterou jsme prezentovali v lednu, červenci a prosinci loňského roku (pozn. překl. prof. Wild během výkladu promítá prezentaci; grafy).

Zkoumali jsme vzorek populace ve věku 27 až 88 let. 80 procent účastníků studie známe až téměř 15 let a máme k dispozici rozsáhlé předchozí údaje o životě lidí, jejich životním stylu, klinické situaci, například také o genetických předpokladech v naší populační studii Gutenberg Health Study.

Zvláštností je, že nezkoumáme pouze osoby, které přišly do styku se zdravotnickým systémem během pandemie, a to i v souvislosti s infekcí SARS-CoV-2, ale že se zabýváme všemi lidmi a zkoumáme zde i to, zda se u lidí vyskytly asymptomatické nebo nepozorované infekce.

A cílem je lépe pochopit, zda u této infekce existují také subklinické změny, které se mohou vyskytovat, ale zatím nejsou ve stejné míře zaznamenány, a také zjistit počet nehlášených případů.

Za tímto účelem jsme vyšetřili 10 250 osob a 9 145 se vrátilo při druhém vyšetření po čtyřech měsících. 72 % účastníků se účastní dlouhodobé studie založené na aplikaci s pravidelnými týdenními rozhovory. Od těchto lidí jsme také získali mnoho biomateriálu, abychom mohli lépe studovat toto onemocnění.

K výsledkům: Provedli jsme dva testy na protilátky na základě PCR, které jsme sami provedli, abychom zjistili, zda lidé prodělali infekci. Zde jsme se dívali na období od října 2020 do června 2021, což bylo před první vlnou, před druhou vlnou, která vyvrcholila 22. prosince 2020, takže pak s různými fázemi lockdownu, omezení během třetí vlny a pak do léta.

V populaci bylo nakaženo 4,9 % osob. To se tedy liší od údajů, které uvádí Institut Roberta Kocha, a jejich rozdělení znamená, že 62 % infekcí bylo lidem vědomě známo a 35 % bylo neznámých. Tento podíl neznámé infekce se samozřejmě v průběhu času mění. Jistě si vzpomínáte, že na začátku března bylo zavedeno bezplatné testování, což samozřejmě vedlo k výraznému snížení podílu neznámých infekcí. V létě pak opět trochu stoupla, protože lidé se méně testovali. V tomto období, od října 20 do června 21, se tedy nevědomky nakazila třetina populace. A to je důležité vědět: Je zřejmé, že naprostá většina nakažených osob v populaci nenavštívila lékaře ani nemocnici. Nejsou hrazeny ze zdravotního systému.

Nyní k otázce dlouhodobých důsledků. Ptali jsme se lidí na příznaky podobné long covidu, přičemž jsme použili katalog příznaků definovaný WHO a ptali jsme se, zda příznak přetrvává po dobu šesti měsíců nebo zda se jeho intenzita zvýšila, pokud se vyskytoval již před pandemií.

A jak vidíte: 40,5 % vědomě infikovaných osob, ale také 40,7 % nevědomě infikovaných osob odpovědělo kladně. To je sebehodnocení.

Konkrétně se jich ptali na všech 63 příznaků. Celkově se ukázalo, že ženy jsou postiženy častěji než muži, jak můžete vidět zde. 45,8 % oproti 34,6 %. A výskyt příznaků, které trvají tak dlouho, více než šest měsíců po infekci, jednoznačně souvisí s počtem příznaků v akutní fázi onemocnění, takže čím je symptomatičtější, tím je výraznější, tím více příznaků může existovat v dlouhodobém průběhu.

Poté jsme celou věc rozdělili do stupňů závažnosti podle sebehodnocení - jak jsem řekl, většina lidí to měla doma - na mírné, středně těžké a těžké. To je však subjektivní sebehodnocení. Můžete si všimnout, že podíl bezpříznakových osob je u nevědomě i vědomě nakažených přibližně stejný, a také příznaky vypadaly poněkud odlišně.

Toto je 5 nejčastějších příznaků, které lidé uvádějí. Je vidět, že u vědomě nakažených je to celé poněkud podobnější tomu, co známe u akutních infekcí, tedy únava, vyčerpanost, poruchy čichu a chuti, poruchy paměti, dušnost a zkrácení dechu, zatímco u nevědomě nakažených je rozložení poněkud jiné a mezi prvními pěti příznaky se objevují i další.

Dále jsme se dotazovali osob, které prokazatelně nebyly během pandemie nakaženy, a jako kontrolní skupiny jsme se jich ptali, zda také pozorovali, že tyto příznaky během pandemie přetrvávaly nebo nabývaly na intenzitě po dobu šesti měsíců.

A více než 40 % z nich odpovědělo kladně nebo alespoň uvedlo nějaký příznak. Příznaky, které tam byly hlášeny, se však, jak vidíte vpravo, poněkud lišily. I zde se objevuje únava, ale i další příznaky, jako je ztráta zájmu, radost, výkyvy nálad, problémy se sluchem, které se objevují dále.

To ovšem znamená, že potíže, příznaky hlášené samotnými uživateli nejsou zatím primárně specifické nebo prokazující, dokazující onemocnění long covid, a také to znamená, že populace má s pandemií také obecnou zkušenost s úzkostí a že pandemie něco udělala s každým z nás nebo udělala něco s mnohými. To ovšem nevypovídá nic o tom, zda tato nemoc existuje...

Někteří lidé dokonce zašli tak daleko, že tvrdí, zda tato nemoc vůbec existuje, což je jistě zcela mylné. Musíme se na to podívat velmi pozorně, a to bude jistě vysvětleno později dnes.

V souvislosti s tímto tématem jsme na Univerzitním lékařském centru v Mohuči, stejně jako na mnoha dalších místech, založili studii Gutenberg-Long-Covid. Naší zvláštností je, že zkoumáme toto spektrum, kompletní spektrum onemocnění, od asymptomatických až po symptomatické pacienty na jednotce intenzivní péče, na běžném oddělení, ale i doma, u lidí, kteří o své infekci věděli, když ji měli, ale i u lidí, kteří o ní nevěděli, s otázkou, jaké dlouhodobé následky se zde mohou vyvinout? Jak často k nim dochází a co možná ještě dřímá pod vodní hladinou, podobně jako v případě ledovce, a co by mohlo později vést k dlouhodobým následkům? A tím bych chtěl prozatím skončit. Děkuji mnohokrát!

Moderátor:

Ano, moc vám děkuji, pane Wilde. Rád bych na chvíli odložil svou otázku týkající se studie, abychom mohli vyslechnout ostatní kolegy.

Paní Scheibenbogenová, rád bych s vámi pokračoval. Ve vaší ambulanci se objevuje mnoho případů s long covidem: Jak tyto případy vlastně rozpoznáváte? A jak komplexní je klinický obraz, který se vám v ambulanci představuje?

Carmen Scheibenbogen:

Setkáváme se tedy hlavně s pacienty, kteří nás kontaktovali a kteří trpí přetrvávající silnou únavou a sníženou výkonností po prodělání infekce Covid-19. Pozorovací studii jsme zahájili v létě 2020 a pacienty sledujeme již rok a půl.

A dozvěděli jsme se, že někteří mladší pacienti, tedy ti, kteří u nás nebyli hospitalizováni, jsou trvale a těžce nemocní a hlavními potížemi jsou těžká únava, tedy chorobné vyčerpání, velmi často bolesti - bolesti hlavy, bolesti svalů, kognitivní poruchy a výrazná nesnášenlivost stresu.

A mnoho lidí také uvádí, že když se snaží obnovit každodenní aktivity, často dochází k nárůstu všech příznaků a že mnozí jsou v důsledku toho opravdu nemocní a jsou také výrazně omezeni nebo neschopni pracovat.

Dozvěděli jsme se také, že někteří z těchto lidí mají plnohodnotný chronický únavový syndrom, zkráceně ME/CFS, který známe i po jiných infekcích. A vidíme, že během této doby se stav pacientů také příliš nezlepšil.

A z terapeutického hlediska můžeme zatím nabídnout pouze symptomatickou léčbu, takže jsme nyní v situaci, kdy se snažíme jednak připravit klinické studie, jednak samozřejmě lépe porozumět mechanismům onemocnění. A už máme několik prvních konceptů. Vidíme tedy, že někteří pacienti mají také trvale zvýšenou hladinu zánětu, a vidíme, že někteří pacienti mají také poruchy krevního oběhu v tom smyslu, že drobné cévy už prostě nejsou schopny tak dobře rozvádět krev, a to vede také k nedostatku kyslíku ve tkáni, což může tyto příznaky také dobře vysvětlit.

Moderátor:

Paní Scheibenbogenová, rád bych vám položil otázku zvenčí, protože je v tuto chvíli velmi aktuální. Otázka zní: Je rozlišení mezi ME/CFS a chronickým covidovým syndromem užitečné pro výzkum a léčbu? Jinými slovy, nakolik je pro vznik syndromu rozhodující spouštěč SARS-CoV-2 jako infekce?

Carmen Scheibenbogen:

Ano, to je důležitá otázka, kterou jsme v rámci naší studie také zkoumali. K tomuto tématu existuje publikace, která byla rovněž předložena. Vidíme tedy, že klinický obraz ME/CFS po jiných infekcích vypadá téměř stejně jako po covidu. S tím malým rozdílem, že lidé, u nichž se ME/CFS rozvinulo po nákaze covidem, si častěji stěžují na dýchací potíže. Jinak je ale stejně závažný a projevy a rozložení příznaků se neliší.

Moderátor:

Dobře, a pak možná ještě jedna malá otázka. O léčbě jste se již stručně zmínila, tj. že lze samozřejmě provádět pouze hodně symptomatickou léčbu. Můžete nám ale říct, jaké jsou nejčastější varianty, když se setkáváte s pacienty s těžkou únavou?

Carmen Scheibenbogen:

Únavu je obtížné léčit. Máme hlavně behaviorální koncepty, abychom se vyhnuli únavě po přetížení. Tomuto postupu se říká pacing (pozn. překl. pacing = řízení aktivity, které se používá ke zvládání příznaků chronického únavového syndromu). Dýchací techniky mohou také zlepšit únavu a kognitivní poruchy.

A pak je také velmi důležité léčit doprovodné příznaky, které mohou také zvyšovat únavu. Téměř všichni z nich také trpí poruchami spánku, často trpí oběhovými problémy, bolestmi.

To jsou všechno léčebné koncepty, které jsme v Charité po mnoho let vyvíjeli a ve kterých se snažíme pomáhat i pacientům zde v mezioborovém týmu. Situace je však zatím neuspokojivá. Tolik lidí je nyní trvale nemocných. A jak jsem již řekla, vyzývám proto, abychom zde skutečně brzy zahájili terapeutické studie. Existují také koncepty, které lze provést s léky, které jsou již schváleny pro jiné nemoci.

Moderátor:

Moc vám děkuji, paní Scheibenbogenová! Určitě se k vám za chvíli vrátíme.

Pane Boymane, v nedávné studii v časopise Nature Communications jste zkoumal, u kterých pacientů lze očekávat riziko long covidu. Za tímto účelem jste identifikovali určité biomarkery. Mohl byste snad stručně nastínit své poznatky a jejich pozdější využití, zejména v každodenní klinické praxi?

Onur Boyman:

Velmi rád, pane Jacobsi. V naší studii jsme viděli, že některé charakteristiky pacientů nebo charakteristiky osob, které jsme zařadili do našeho souboru, jako je vyšší věk nebo anamnéza astmatu, stejně jako počet potíží během akutního covidu, také korelují tzv. imunoglobulinovou konstelaci spojenou s vyšším rizikem.

A pokud mohu navázat, pan Wild právě ukázal, že počet potíží během akutního covidu ve studii také koreloval s rizikem long covidu a že vyšší věk je také rizikovým faktorem pro těžký průběh nebo pro více potíží během akutní infekce.

Nyní snad několik slov o takzvaném imunoglobulinovém podpisu: Imunoglobuliny nebo také protilátky jsou molekuly produkované imunitním systémem, které se v případě SARS-CoV-2 vážou na virus, vážou se na velmi specifické místo viru a pak buď virus neutralizují tím, že mu brání ve vazbě na hostitelské buňky, nebo jej činí náchylnějším k útoku imunitního systému.

A tyto protilátky lze rozdělit na různé imunoglobuliny, zkráceně Ig. A tam jsme viděli, že lidé, kteří mají relativně nižší hladinu IgM, tj. imunoglobulinu M, a/nebo imunoglobulinu G3, IgG3, mají vyšší riziko.

Nyní: jedná se pouze o korelaci, nebo by to také mohlo poskytnout náhled na long covid?

Několik poznámek k tomuto tématu: Zaprvé platí, že imunoglobuliny IgG1 a IgG3 jsou obzvláště důležité v obraně proti virům, studie to jasně prokázaly již před naší studií, a naše studie pak u IgG3 zjistila, že to koreluje s vyšším rizikem. Co se týče IgM: i zde existuje zajímavá korelace. IgM je imunoglobulin, který má více ramen než IgG. Je to jako pět IgG na růžici a samozřejmě dokáže vázat mnoho virů, a tím se zbavit velkého množství virů na počátku infekce.

A tam jsme viděli, že lidé, kteří mají nižší, relativně nižší hladiny IgM, mají také vyšší riziko. A také jsme zjistili, že IgM s věkem mírně klesá. Existuje tedy také souvislost nebo korelace s věkem.

Ptal jste se, pane Jacobsi, jaké důsledky to může mít pro léčbu? Především nám toto skóre, skóre rizika, umožňuje identifikovat osoby s nejvyšším rizikem. A s tím, že na jedné straně se dá dělat i prevence, ne s ohledem na pět akutních příznaků během akutního covidu, ale je uveden věk, anamnéza astmatu a tento imunoglobulinový podpis.

A právě zde by bylo možné podniknout preventivní kroky. Jinými slovy, tito lidé by o tom mohli být speciálně informováni, že by se rozhodně měli nechat očkovat, že by měli dobře léčit své astma apod. Pak by mohli být během léčby covidu nebo během časné léčby long covidu pravidelně sledováni ti, kteří jsou obzvláště ohroženi long covidem, a jejich příznaky by mohly být léčeny co nejdříve.

A konečně se domníváme, že tato úvaha nám také pomůže rozdělit long covid do různých podskupin. Nyní samozřejmě hovoříme o long covidu, ale důvodů, proč k long covidu dochází, je pravděpodobně více. A pokud je dokážeme kauzálně rozdělit na podskupiny, můžeme s nimi také mnohem lépe a kauzálněji zacházet.

Moderátor:

Moc vám děkuji, pane Boymane.

V neposlední řadě samozřejmě pan Lingor. Pane Lingore, vy jako neurolog: V poslední době se objevilo mnoho studií, které se zabývaly také kognitivními poruchami při infekcích covidem, samozřejmě také s ohledem na long covid, a proto se nabízí otázka: Do jaké míry může SARS-CoV-2 podporovat rozvoj neurodegenerativních onemocnění? A možná také, jak jsme se krátce zmínili v úvodní diskusi, obráceně: jsou neurodegenerativní onemocnění možná příčinou long covidu nebo ho podporují?

Paul Lingor:

To je samozřejmě velmi vzrušující otázka, která v současné době vrtá hlavou všem a na kterou v tuto chvíli pravděpodobně nemáme jednoznačnou odpověď. Můžete se však pokusit trochu přiblížit otázce, zda SARS-CoV-2 ovlivňuje nervový systém. A zdá se, že tomu tak v různých ohledech skutečně je.

Jedná se skutečně o virus, který může napadat nervové buňky a může také pronikat do nervových buněk. Zdá se však, že mnoho údajů, které máme k dispozici a které byly získány z posmrtné tkáně - často se jedná o pacienty, kteří zemřeli na těžký průběh nemoci -, skutečně ukazuje, že tento virus lze detekovat a že by skutečně mohl být detekován v nervových buňkách, ale že se pravděpodobně jedná o relativně málo případů. V současné době přibývá studií, které se zabývají otázkou, zda se virus nachází v nervové tekutině. Nervová tekutina se nachází kolem mozku a míchy.

Skutečně vidíme, že existují změny, které jsou spojeny s určitým typem zánětu nebo narušením tzv. hematoencefalické bariéry, ale přímá detekce viru z mozkomíšního moku je velmi, velmi vzácná. To znamená, že již předpokládáme, že virus může ovlivnit nervový systém, ale možná ne nutně přímo, ale možná prostřednictvím cytokinů, které jsou produkovány například v rámci cytokinové bouře, tedy prostřednictvím další imunitní reakce, kterou virus vyvolává.

A pak je to přesně to, co jste řekl, čeho se mnoho lidí obává a co už zmínila paní Scheibenbogenová a co vyšlo najevo i ve studii pana Wilda, že mnoho lidí v akutní fázi, ale i v pozdějších fázích, uvádí neurologické poruchy, jako jsou poruchy paměti, poruchy koncentrace, výrazná únava.

A zvláště pokud se zamyslíme nad poruchami paměti a soustředění, pak bychom samozřejmě mohli postulovat: Nemohlo by to, pokud je to dlouhodobé, směřovat k neurodegenerativnímu onemocnění, jinými slovy: k demenci?

A ve skutečnosti existuje celá řada studií, které se zabývaly tímto, takovým dlouhodobým průběhem, aby skutečně prokázaly demenci. To u viru SARS-CoV-2 jednoduše neexistuje. Máme však několik náhradních markerů. Máme tedy několik molekul nebo dokonce způsobů, jak studovat a porovnávat nervový systém: Jak se chová při demenci? Jak se nyní chová v případě SARS-CoV-2?

Jednou z molekul, které lze detekovat, je molekula, která se nachází v nervových buňkách a uvolňuje se při jejich rozpadu. A pro nás neurology je vždycky varovným signálem, když takovou molekulu najdeme. Jedná se o neurofilament. Jedná se o strukturální protein, který udržuje naše dlouhá buněčná spojení. A skutečně jsme zjistili, že pacienti s těžkým průběhem onemocnění SARS-CoV-2 mají zvýšené hladiny těchto neurofilament. To již naznačuje, že někde došlo k poškození nervových buněk. A to by mohlo podpořit například rozvoj demence.

A pak tu byly také studie freiburské pracovní skupiny, které se zabývaly metabolismem mozku. Pomocí radioaktivně značených stopovacích látek lze například sledovat metabolismus glukózy u živých pacientů, tj. jak se glukóza přeměňuje, tj. metabolismus mozku. I zde se ukázalo, že ve velmi raných fázích, tj. když jsou lidé těžce postiženi, dochází ke změnám.

Zajímavé je, že nyní existují i následné studie. A v těchto následných studiích skutečně vidíme, že tyto změny již nejsou zjistitelné u lidí, kteří hlásí potíže s long covidem.

To znamená, že v současné době můžeme říci, že virus ovlivňuje nervový systém, pravděpodobně ne tak přímo, ale spíše prostřednictvím nepřímých účinků cytokinové bouře nebo parainfekčních účinků, a že se samozřejmě vyskytují i tyto příznaky ve velmi akutní fázi. Především však v dlouhodobých studiích - a v současné době existuje i několik velmi dobrých studií, kde byla paměť skutečně kvantifikována, kde jsme se nespoléhali jen na to, co říkají sami pacienti, ale skutečně jsme ji měřili - jsme zjistili, že: Měřitelné změny jsou u pacientů, kteří uvádějí potíže s long covidem, velmi, velmi malé.

Moderátor:

Malá otázka: Nikdy nebyly neurologické následky, které z toho mohou vyplývat, předmětem schvalovacích studií vakcín apod.? To je obvykle příznak, který se objeví velmi akutně, jako po očkování.

Paul Lingor:

Myslíte neurologické následky očkování?

Moderátor:

Ne po očkování, ale do jaké míry je lze popsat například ve studii o schválení očkování. Jinými slovy, do jaké míry by mohlo dojít například k neurologickým následkům po očkování, protože i to je někdy takto naznačováno: Mohou se po očkování vyskytnout také příznaky covidu nebo long covidu. A zkoumají se takové věci vůbec ve schvalovacích studiích?

Paul Lingor:

Je třeba zmínit dvě věci: Zaprvé, tyto schvalovací testy byly samozřejmě provedeny na velmi velkém počtu pacientů a po schválení vakcín se vždy provádějí programy sledování.

A myslím, že je dobré to zmínit i v tomto případě. Všichni víme, že po schválení vakcíny společnosti AstraZeneca se ve velmi, velmi vzácných případech, nicméně statisticky zvýšeném počtu, vyskytly trombotické příhody například hlavně u mladších lidí a u žen, tedy u mladších lidí, ale hlavně u žen. Z tohoto důvodu bylo rozhodnuto, jakou vakcínu komu podat, a tato vakcína se již pro tuto mladší věkovou skupinu nedoporučuje. To znamená, že jsme se s tím setkali i na klinice. Jednalo se o velmi vzácné případy, ale statisticky jich přibývá.

V tomto ohledu ano, jistě nemůžete všechny tyto případy vidět při licenčních zkouškách, ale můžete je následně sledovat a také na ně velmi, velmi rychle reagovat.

A pak k otázce, zda má očkování skutečně vliv na long covid: Z Izraele nedávno přišly údaje, které se zabývaly tím, jak se vyvíjejí potíže pacientů s long covidem po očkování. A zdá se, že je pravda, že v těchto prvních údajích, které ještě nebyly oficiálně přezkoumány, ale které jsou k dispozici na MedRxiv, se zdá, že pacienti uvádějí méně potíží v rámci long covidem, a autoři předpokládají, že očkování by mohlo mít také ochranný účinek proti long covidu. Jedná se však o velmi, velmi čerstvou analýzu, která, pokud vím, ještě nebyla recenzována.

Moderátor:

Děkuji vám, pane Lingore.

Pane Wilde, nyní bych se k vám rád vrátil ohledně Gutenbergovy studie. Samozřejmě dostáváme mnoho dotazů a mnoho z nich se týká toho, co jste právě zmínil: Pokud se u neinfikovaných lidí vyskytuje tolik příznaků, jak častý je vlastně long covid a které příznaky jsou pro něj vlastně charakteristické? Je to pravděpodobně obtížná otázka, ale tato základní otázka o skutečném počtu, jak se k ní dá přistupovat?

Philipp Wild:

V tuto chvíli to nemůžeme jasně říct, jsou to spekulace. Je vidět, že tyto příznaky nejsou z lékařského hlediska specifické. Dýchavičnost mohu mít z mnoha důvodů s mnoha různými diagnózami, a to dokazuje, že lidé, kteří mají potíže, potřebují naléhavě lékařské vyšetření, aby se to dále zúžilo. Často jsem také slyšel argument, jakou má celá věc hodnotu.

Především se samozřejmě jedná o údaje z populace, jaká skutečně je. Myslím, že je to nesmírně cenné, protože to do jisté míry vysvětluje, proč se některé skupiny okázale snížily k hypotézám, že long covid neexistuje. Ukazuje to tu složitost. Potíže, které člověk má, nestačí, potřebujeme komplexnější podpisy, jak prezentoval i pan Boyman. Může se jednat o imunoglobulinové znaky, proteinové znaky, ale také třeba o specifické klinické změny, jako jsou ty, které popsala paní Scheibenbogenová. Víme, že existují skupiny pacientů, kteří jsou postiženi velmi vážně, a proto mají obrovská omezení v kvalitě života v každodenním životě. Nebo - jak právě popsal pan Lingor - specifické změny, které mohu zjistit v tkáních, v tělních tekutinách.

Stručně řečeno to znamená, že: Nahlášené potíže nestačí. Potřebujeme klinické vyšetření, abychom to mohli dále zúžit, a pak budeme muset stanovit definici. To samozřejmě ve vědě trvá dlouho a pak můžeme říci přesně. Velmi důležité nezapomenout: Je také možné, že existují změny způsobené nemocí, kterých si lidé ani nevšimnou nebo které nejsou doprovázeny příznaky, ale které mohou mít dlouhodobé následky, jak právě popsal pan Lingor, například u onemocnění demencí. Musíme se na to podívat blíže, musíme to blíže prozkoumat a pochopit.

Moderátor:

Děkuji vám, pane Wilde.

Pane Lingore, máme pro vás další otázku. Jak si vysvětlujete skutečnost, že lidé trpící long covidem subjektivně uvádějí problémy s pamětí, ale objektivně je nepociťují ve stejné míře? Souvisí to s průzkumy, které provedl pan Wild, můžete k tomu něco říct?

Paul Lingor:

Ano, myslím, že existuje mnoho různých vysvětlení. Dvěma možnostmi by však jistě bylo, že nástroje, které máme k měření takových změn, nejsou v určitých oblastech dostatečně citlivé. Existuje široká škála, a pokud se podíváte na nedávné údaje pracovní skupiny z Cách, která se touto problematikou velmi podrobně zabývala, zjistíte, že u několika pacientů jsou hodnoty v několika oblastech poněkud podprůměrné, ale pokud je vezmete všechny dohromady, výsledky nejsou významné.

To znamená, že určité změny mohou být pro subjektivního individuálního pacienta natolik relevantní, že je vnímá jako relevantní omezení, ale pokud je vztáhneme na populaci v psychologickém testu, jako je tento, jsou stále v rámci Gaussovy křivky. To je první věc.

A druhým důvodem je to, co pan Wild zmínil ve své studii, a nyní existuje také rozsáhlá studie z Francie, která se zabývala právě tímto, a sice pacienty, kteří se pouze domnívají, že mají covid, a porovnávala je s těmi, kteří covid skutečně mají. A počet těchto příznaků se zdá být relativně stejný. V této francouzské studii bylo zjištěno, že jediná věc, která je skutečně spolehlivá u těch, kteří skutečně mají covid, jsou poruchy čichu a chuti. Samozřejmě může existovat mnoho různých důvodů, proč lidé považují pandemii jako celek za velmi stresující, a myslím, že to je určitě jeden z důvodů, proč se s takovými příznaky setkáváme i u lidí, kteří nemocí vlastně neprošli.

Jinými slovy, na jedné straně jsou tu nástroje, které pro nás možná nejsou dostatečně citlivé, na druhé straně je tu individuální aspekt a na třetí straně jsou tu také faktory prostředí, které pandemie jako celek na pacienta působí.

Moderátor:

Děkuji vám, pane Lingore.

Dostáváme hodně otázek v tomto smyslu, takže to trochu zjednoduším. Souvisí stav spojený s long covidem přítomný i v rámci jiných onemocnění a nezabýváme se jím tak intenzivně jako nyní stavem souvisejícím s nákazou virem SARS-CoV-2?

Možná bych se obrátil na pana Boymana nebo paní Scheibenbogenovou, protože ti se také již nějakou dobu zabývají imunologií. Paní Scheibenbogenová, můžete začít.

Carmen Scheibenbogen:

Setkáváme se s mnoha dalšími lidmi, kteří mají postinfekční syndromy. Nejzávažnější z nich je ME/CFS, ale setkáváme se také s pacienty například po infekci EBV, kteří nemají úplný obraz CFS, ale přesto trpí únavou, bolestí svalů při lehké námaze. To znamená, že takové klinické obrazy známe i po jiných infekcích, ale zatím nejsou dobře známy ani klasifikovány. Tato diagnóza se často označuje jako únava R53 a doposud bylo provedeno jen málo výzkumů těchto klinických obrazů.

Moderátor:

Pane Boymane, chcete něco dodat?

Onur Boyman:

To, co řekla paní Scheibenbogenová, je velmi důležité. K tomu by mohl přispět mimo jiné výzkum covidu a long covidu.

Abychom se dostali k otázce, zda existuje long covid: Je zřejmé, že máme ME/CFS, syndrom chronické únavy, z jiných postinfekčních nebo postvirových onemocnění. Tomu se nevyhnete. Týká se mnoha lidí, a to velmi vážně. Výzkum, který je zde prováděn, je v tomto smyslu velmi, velmi důležitý, a to jak pro long covid, tak pro další postvirové choroby.

Dvě věci: jednak abychom se zde mohli dozvědět více díky kumulaci a počtu případů, ale také abychom mohli případně říci, jaké by tyto podskupiny mohly být. Na druhou stranu se jedná o případy pacientů s dlouhodobým covidem, kteří virovou infekci teprve prodělali a neměli ji před několika lety, jako je tomu v případě ME/CFS. A to nám dává větší možnost hledat příčiny a navrhovat léčbu, která by odpovídala příčinám, a následně ji umět aplikovat. Myslím, že to je velmi důležitý aspekt.

A co zatím nebylo zmíněno, paní Scheibenbogenová například ve svém výzkumu také dokázala, že některé imunoglobuliny, jako například IgG3, mohou být relativně mírně nízké a že terapeutické postupy, jako je podávání imunoglobulinů, jsou pro pacienty s ME/CFS bezpečné. Existují mosty mezi long covidem a podobnými nemocemi, které by pak mohly vést k lepšímu porozumění.

Moderátor:

Děkuji mnohokrát.

Rád bych znovu otevřel širší otázku týkající se long covidu, a to otázku dětí. Pane Wilde, ve studii z Mohuče nebyly uvedeny žádné děti ani dospívající, ale paní Scheibenbogenová, v ambulanci se s tím setkáváte každý den. Můžete nám přiblížit, kolik dětí s čím přichází a jak z vašich zkušeností hodnotíte riziko pro děti a dospívající?

Carmen Scheibenbogen:

Nechodím k dětem, jsem internista. Mohu vám tedy poskytnout pouze to, co uvádí literatura, a souhrnně lze říci, že riziko long covidu je mnohem vzácnější, ale že existují i děti, zejména dospívající, které mají také závažnější příznaky long covidu.

Víme to především od profesora Behrense z Technické univerzity v Mnichově, který má také konzultační hodinu pro postinfekční ME/CFS u dětí a dospívajících. Myslím si tedy, že tomu musíme věnovat pozornost, zejména v současné situaci, kdy se nakazí tolik dětí.

Ráda bych využila této příležitosti a doplnila to, co řekl pan Boyman. V naší studii jsme zjistili, že mnoho lidí, kteří trpí postkovidovým syndromem, má také nedostatek MBL (lektinu vázajícího manózu, pozn. redakce). Jedná se o komplementový faktor, který stejně jako imunoglobuliny pomáhá virus neutralizovat a co nejrychleji se ho zbavit, zejména v počáteční fázi.

V tomto ohledu to velmi dobře zapadá do celkového obrazu, že u osob s poruchou imunity existuje riziko vzniku takových postkovidových průběhů. Možná bychom si opravdu měli znovu analyzovat kohorty, zejména pro MBL, ve vaší dobře definované kohortě by to bylo zajímavé. Deficit MBL jsme zjistili u 25 % našich pacientů po nákaza covidem.

Moderátor:

Je také otázkou, zda by děti měly být očkovány, aby byly chráněny před long covidem. Pane Wild, Vy také vidíte epidemiologické důsledky, ale možná nejprve imunologické, pane Boymane. Měly by být děti očkovány, aby se u nich snížilo riziko long covidu?

Onur Boyman:

Pokud otázka zní: Měly by být děti očkovány kvůli long covidu, pak bych se zeptal zpět: Existuje long covid u dětí ano nebo ne? Odpověď zní: Ano, je to mnohem vzácnější, ale long covid se vyskytuje i u dětí.

Pravděpodobně je to tak, že na jedné straně mají děti imunitní systém, který funguje lépe, na rozdíl například od starších nebo starých lidí, u nichž žádná nemoc imunitní reakci neovlivňuje. To je pravděpodobně důvod, proč se děti lépe vyrovnávají s virem SARS-CoV-2. Je však možné, že u dětí, a to jsme také pozorovali v publikovaných studiích, lze pozorovat silnou zánětlivou reakci. Jedná se o tzv. syndrom MIS-C, který může vést k poškození silným zánětem po skutečně imunologicky silné reakci proti SARS-CoV-2. U dětí se vyskytuje také long covid. Očkování dětí má smysl.

Já bych tu otázku viděl spíše takto: Co je bezpečnější, zda je bezpečnější vystavit se nehodnotitelné dávce viru při přirozené infekci, nebo se vystavit jasně definované dávce vakcíny. A zde si myslím, že posouzení rizika a přínosu je jasné. Je to samozřejmě individuální, ale je to posouzení rizika a přínosu, které musíte provést. Je to jako s jakýmkoli lékařským zákrokem, jako s jakoukoli terapií: vždy existují účinky a vedlejší účinky, ale je třeba je vzájemně zvážit. A je třeba říci, že poměr přínosů a vedlejších účinků očkování je velmi pozitivní, jak se podařilo prokázat v mnoha studiích.

Moderátor:

Pane Wilde, chcete něco dodat?

Philipp Wild:

Naprosto souhlasím s tím, co bylo řečeno.

Pokud jde o doporučení, osobně bych řekl zcela jasně: Stálá komise pro očkování vždy velmi rozumně doporučovala svá rozhodnutí. Jedná se o lidi, kteří se očkováním zabývají již mnoho let, a jde o posouzení rizik a přínosů, což je samozřejmě v raném stádiu nové vakcíny obtížnější. V současné době je to pro děti ponecháno na rodičích, protože ještě není tolik znalostí. V zásadě je však velmi dobré postupovat podle očkovací komise.

Moderátor:

Děkuji mnohokrát.

Pane Lingore, obdrželi jsme další otázku týkající se hematoencefalické bariéry. Skutečnost, že virus SARS-CoV-2 zřejmě dokáže překonat hematoencefalickou bariéru, a tedy případně proniknout do mozku, by nás z hlediska možných následků neměla příliš znepokojovat. Můžete trochu lépe posoudit nebezpečí a riziko?

Paul Lingor:

Ano, s potěšením. Stejně jako mnoho jiných věcí není černobílá. Existuje celá řada virů, se kterými se náš organismus a také nervový systém musí stále znovu potýkat, a některé z nich mohou napadat i nervový systém. Máme imunitní systém a také určitou regenerační schopnost, abychom se s těmito viry vypořádali.

A za druhé, novější analýzy ukazují, že se virus v centrální nervové soustavě skutečně často nevyskytuje. A tyto první analýzy, z nichž jsme to viděli, byly převážně analýzy na mrtvých lidech, tedy na mozcích zemřelých lidí, a šlo většinou o pacienty, kteří měli těžký průběh. V některých případech nebylo snadné to dokázat a existovaly rozporuplné studie: některé to dokázaly dobře, jiné méně.

To znamená, že pokud se na to podíváte jako na celek, skutečně najdete virus v mozkomíšním moku, pak je to mnohem vzácnější, než jste si možná mysleli dříve.

To, že virus překoná hematoencefalickou bariéru, nemusí nutně znamenat, že dojde k těžkému zánětu. Jak jsem řekl, máme také kompenzační možnosti. Náš imunitní systém je přesně připraven na to, aby se s takovými virovými infekcemi znovu a znovu vypořádával. A je jistě otázkou, a proto bych to v žádném případě nepovažoval za uzavřené, zda je zde vyšší výskyt demence nebo neurodegenerativních onemocnění. Dokonce ani skutečnost, že u těžkých průběhů vidíme destrukční protein, jako je neurofilament, neznamená, že nutně spustí neurodegeneraci v pozdějších letech. Náš nervový systém má regenerační schopnosti, ale nakolik je dokážeme využít, na to v současné době nedokážeme odpovědět.

Moderátor:

Děkuji mnohokrát.

Pane Wilde, můžete to možná ještě jednou velmi stručně rozlišit - zejména to, co jste dělali ve své studii - kdy tedy mluvíte o long covidu a kdy o postkovidovém syndromu, a který termín je pro který scénář lepší?

Philipp Wild:

Ano, děkuji. Diskuse ještě není skutečně ukončena. V prosinci jsme to definovali tak, že jsme řekli: Existují postinfekční potíže, které již známe z jiných onemocnění a které jsou často ve fázi po infekci, ale které v následujících měsících ustupují. Existuje však také termín postinfekční syndrom, který dnes již zmínila paní Scheibenbogenová, který může přetrvávat a být přítomen delší dobu.

V naší studii jsme ji definovali tak, že jsme řekli: Do tří měsíců se jedná o akutní infekci, tři až šest měsíců potíží je postkovidový syndrom a poté hovoříme o long covidu.

V současné době je trendem v případě dlouhodobých potíží opět hovořit o postkoviditě. Myslím, že je třeba se vždy podívat, jak přesně je to definováno. Co je pro mě opět velmi důležité, protože to také zaznělo: ptali jsme se lidí, neříkali jsme, že je to long covid, ale ptali jsme se na příznaky. A příznak neznamená nemoc. Dnes jsme slyšeli, že existuje mnoho, mnoho diferenciálních diagnóz, že existuje mnoho různých forem této nemoci. Je třeba pochopit mnohem více.

Moderátor:

Děkuji mnohokrát, rád bych položil otázku paní Scheibenbogenové a také panu Boymanovi a panu Lingorovi. Nemělo by být v dlouhodobém horizontu při pohledu na long covid více rehabilitačních a lázeňských služeb, zejména pokud jde o dlouhodobou léčbu těchto pacientů?

Onur Boyman:

Možná mohu odpovědět z imunologického hlediska a neurologické aspekty přenechat panu Lingorovi. Z imunologického hlediska a z hlediska Curychu mohu říci, že tam máme dobrou nabídku léků.

V tuto chvíli je důležitější lépe porozumět podskupinám a příčinám, protože to nám nakonec pomůže, jak budeme pacienty s long covidem léčit. Jedna z otázek například zněla: Pomáhá očkování při long covidu a u některých pacientů pomáhá, u jiných může příznaky dokonce zesílit. To lze pravděpodobně vysvětlit tím, že existují podskupiny. Jsou pak tací, kteří patří do podskupiny, jež by měla prospěch z posilovacího očkování, a další, kteří by měli prospěch z imunoglobulinů nebo imunomodulační léčby.

Moderátor:

Pane Lingore, chcete něco dodat?

Paul Lingor:

To, co pacienta trápí, jsou především příznaky. Možná není až tak podstatné, odkud pocházejí, a pacienta asi neuspokojí, když řeknu, že jste neměl žádný covid a nikdy jste nepřišel do styku se SARS-CoV-2, že tuto nemoc vůbec nemůžete mít. Jedná se o příznaky, které pacienti uvádějí, proto je naprosto důležité poskytnout možnosti léčby v každém případě, bez ohledu na etiologii.

Myslím, že můžeme být mnohem konkrétnější, pokud víme, co je příčinou, a pokud možná lépe porozumíme somatické, tj. molekulární příčině. Existuje také celá řada možností podpůrné terapie, psychoterapeutické, ergoterapeutické, zejména pokud si pacienti stěžují na poruchy paměti, poruchy pozornosti, které by měli pacienti využít, a proto by určitě měli využít i pomoc a poradenství v těchto speciálních ambulancích, které vede například paní Scheibenbogenová.

Moderátor:

Děkuji mnohokrát!

Už jsme to trochu přetáhli, rád bych položil úplně poslední závěrečnou otázku a pak skončíme. Jak velká by podle vás mohla být zátěž, kterou covid představuje pro náš zdravotní systém v příštích několika letech nebo měsících? Již jsme se dotkli rehabilitačních a lázeňských služeb, ale jen se podíváme na vlnu Omikronu, velmi vysoce infekční variantu, která pravděpodobně povede k mnoha naprosto novým případům: Můžete poskytnout malý výhled. Paní Scheibenbogenová, možná začneme u vás.

Carmen Scheibenbogen:

Můžeme si to jednoduše spočítat. V Německu máme již nejméně deset milionů nakažených lidí a předpokládáme, že po šesti měsících je asi deset procent z nich relevantně nemocných, tj. tzv. postkovidový syndrom. A pokud bychom předpokládali, že dalších deset procent z nich je vážně nemocných s ME/CFS, pak by to bylo 100 000 převážně mladých lidí, kteří také vypadnou z pracovního života, abychom ukázali ekonomický rozměr. A s Omikronem jich jistě onemocní mnohem více, takže jde o situaci, která tu ještě nebyla a kde také naléhavě potřebujeme koncepty.

Moderátor:

Pane Boymane…

Onur Boyman:

Na to bych odpověděl, že ME/CFS byl velmi důležitým problémem již před covidem, ale možná méně uznávaným, a že long covid je nyní velmi aktuální a velmi důležitý zdravotní problém, který nás podle mého názoru bude zaměstnávat několik let, ne-li velmi dlouho. Doufejme, že to povede k výzkumu v této oblasti, který povede k lepší detekci, diagnostice a léčbě.

Moderátor:

Děkuji vám!

Pane Lingore…

Paul Lingor:

(Covid) bude a může mít velmi rozdílný dopad na určité zranitelné skupiny pacientů, například pacienty s neurodegenerativními onemocněními, a to i v budoucnu, i když oni sami nejsou akutně nemocní. V tomto ohledu se náš zdravotnický systém bude muset vypořádat s mnohým a my jsme také mohli ukázat, že nedostatečné možnosti digitalizace, které máme v Německu, značně ztěžují pacientům, aby i v době pandemie dostali dobrou péči. A myslím, že je stále potřeba jednat.

Moderátor:

Poslední slovo má pan Wild.

Philipp Wild:

Děkuji, mohu jen souhlasit s tím, co bylo řečeno. Domnívám se, že to představuje značnou zátěž pro zdraví obyvatelstva. Pozitivní na pandemii je, jak řekl pan Boyman, že zejména pro pacienty s ME/CFS se snad podnítí výzkum a snad se tam najdou řešení.

A já mohu jen souhlasit s tím, co bylo řečeno: Nejenže se příznaky objevují u lidí, kteří infekci neprodělali, ale i další nemoci, kardiovaskulární onemocnění, rakovina a další onemocnění, kterých jsme si během pandemie všímali mnohem méně - to bude mít také dopad na zdraví populace.

Takže v pravém slova smyslu dvojí zátěž. Na jedné straně jsou tu důsledky infekce, které nás postihnou, a na druhé straně jsou tu dopady samotné pandemie na celkové zdraví populace. To bude v příštích letech velmi důležitý problém.

Výběr studií a výzkumů, na kterých se hosté brífingu podíleli:

Boyman O.

Immunoglobulin signature predicts risk of post-acute COVID-19 syndrome (25 January 2022) https://www.nature.com/articles/s41467-021-27797-1

Systemic and mucosal antibody responses specific to SARS-CoV-2 during mild versus severe COVID-19, (2021 Feb), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33221383/

Signature of long-lived memory CD8 + T cells in acute SARS-CoV-2 infection (2022 Feb) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34875673/

Lingor P.

Outcomes of SARS-CoV-2 Infections in Patients with Neurodegenerative Diseases in the LEOSS Cohort (2021 Apr), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33638915/

Mild COVID-19 imprints a long-term inflammatory eicosanoid- and chemokine memory in monocyte-derived macrophages, (2022 Mar 15), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35288643/

Best practice approaches to outpatient management of people living with Parkinson's disease during the COVID-19 pandemic (2022 Mar 4), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35244753/

Scheibenbogen, C.

Chronic COVID-19 Syndrome and Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) following the first pandemic wave in Germany – a first analysis of a prospective observational study (February 08, 2021) https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.06.21249256v1

S1 Guideline Post-COVID/Long-COVID (2021 Sep 2), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34474488/

Disease Severity, Fever, Age, and Sex Correlate With SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody Responses, (2021 Jan 29), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33584731/

Wild P.

Präsentation zu Spätfolgen einer SARS-CoV-2-Infektion, Dashboard Gutenberg-COVID-19-Studie (2021)

https://www.unimedizin-mainz.de/presse/pressemitteilungen/aktuellemitteilungen/newsdetail/article/neue-studienergebnisse-belegen-haeufige-verbreitung-von-long-covid-symptomen-nach-sars-cov-2-infektion.html

https://www.unimedizin-mainz.de/gcs/uebersicht.html

https://www.unimedizin-mainz.de/GCS/dashboard/#/app/pages/AktuelleErgebnisse/ergebnisse

Association of mental distress with smoking status in the community: Results from the Gutenberg Health Study (2013), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23063238/

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Celý videozáznam rozhovoru k dispozici na https://www.sciencemediacenter.de/alle-angebote/press-briefing/details/news/long-covid-begriff-befund-behandlung/

• Přeložila a zpracovala Blanka Krčmářová -