Válka na Ukrajině - epidemie, očkování a infekční nemoci jako HIV, TBC, hepatitida a další

POZOR NA TUBERKULÓZU: JE DŮLEŽITÉ PODCHYTIT VŠECHNA RIZIKA SOUVISEJÍCÍ S VLNOU UPRCHLÍKŮ, BYŤ JE POMOC ŽÁDOUCÍ

Vláda má během víkendu připravit očkovací program pro uprchlíky. (1) Zrychlené očkování by měly podstoupit všechny děti z ukrajinských rodin, které uprchly před válečným konfliktem na Ukrajině, které nepředloží doklad o platném očkování (záznam v očkovacím průkazu). Pokud se neprokáže dokladem, bude dítě bráno jako neočkované. (2) Obavy vyvolává především skutečnost, že se na Ukrajině vyskytují epidemie dětské obrny, spalniček, je zde i hojný výskyt tuberkulózy a HIV. Před válečným konfliktem na Ukrajině propukla epidemie dětské obrny a ukrajinská vláda zahájila očkovací program. Ten však kvůli válečnému konfliktu nebyl dokončen a zhruba 200tis. ukrajinských dětí je tak nechráněných. Na Ukrajině se v současné době vyskytuje zhruba 30tis. pacientů s TBC. (3) Navzdory významnému pokroku v posledních desetiletích je tuberkulóza stále příčinou nejvyššího počtu úmrtí na infekční onemocnění na světě. Odhaduje se, že denně zemře více než 4500 osob. Onemocnět tuberkulózou může kdokoliv, nicméně této nemoci se daří především mezi lidmi žijícími v chudobě, v komunitách na okraji společnosti a dalšími zranitelnými skupinami obyvatel. Patří mezi ně migranti, uprchlíci, etnické menšiny, pracovníci v riziku, starší osoby atd. Faktory jako podvýživa, špatné bydlení a hygiena, kouření a závislost na alkoholu, cukrovka, mohou přispívat k většímu riziku onemocnění tuberkulózou. Kromě chudých a sociálně vyloučených nemoc ohrožuje také pacienty po transplantaci a pacienty na biologické léčbě. (4)

Proto je nutné současnou situaci dobře zvážit a provést potřebné kroky, aby nedošlo k dalšímu šíření nebezpečných nemocí u nás.

Válka na Ukrajině - epidemie, očkování a infekční nemoci

OČKOVÁNÍ UPRCHLÍKŮ Z UKRAJINY

„Podle platného očkovacího kalendáře na Ukrajině mají být děti očkované proti tuberkulóze jednou dávkou BCG vakcínou v novorozeneckém věku, proti záškrtu, tetanu, černému kašli, poliomyelitidě a nákazám způsobených Haemophilus influenzae typ b vakcínami obsaženými v kombinovaných vakcínách a proti virové hepatitidě typu B, proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím MMR vakcínou ve 12 měsících a v šesti letech,“ uvedla v úterý Česká vakcinologická společnost. (5)

Očkování, které se uskutečnilo na Ukrajině, bude považováno za platné, doplňovat se bude očkování podle platného očkovacího kalendáře v ČR.

„Tedy druhá dávka MMR a dávka Tdap (vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám a tetanu, černému kašli a záškrtu) budou podány v pěti letech (od dovršení pátého roku věku dítěte do dovršení šestého roku věku dítěte), další posilující dávka Tdap-IPV vakcíny v deseti letech (od dovršení 10. do dovršení 11. roku dítěte,“ popisuje doporučení. U dětí, u nichž chybí potřebná dokumentace o předchozí vakcinaci, bude očkování zahájeno podle záchytných schémat.“

Předpokládá se, že dospělé osoby nebudou mít platný doklad o očkování.

„Všichni dospělí budou očkováni 1 dávkou MMR vakcíny, 1 dávku Tdap vakcíny (Adacel nebo Boostrix) nebo alternativně při její nedostupnosti Tdap-IPV (Boostrix-IPV, Adacel-polio),“ doporučuje ČVS ČLS JEP s tím, že všem dospělým bude rovněž doporučeno očkování proti chřipce a proti covidu-19 podle platných doporučení. Nárok na hrazené očkování proti covidu-19 tak budou mít všechny osoby starší pěti let podle předchozích doporučení odborné společnosti.“ (6)

ZRUŠENÍ OČKOVÁNÍ PROTI TUBERKULÓZE V ČR: RIZIKO TBC

Vzhledem k riziku rozšíření nákazy by však mělo být zřejmě zařazeno i očkování proti TBC/či jeho léčba. V ČR bylo zrušeno povinné očkování dětí proti TBC. V současné době se proti tuberkulóze očkují jen rizikoví novorozenci a v tom případě je očkování plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Plošné očkování proti této nemoci je v ČR zrušeno od listopadu 2010 (novelizací vyhlášky MZ ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem). Již dva roky před tím, v březnu 2009, bylo zrušeno přeočkovávání jedenáctiletých dětí.

Očkování proti tuberkulóze nyní zůstalo jako povinné pouze u vysoce rizikových dětí. Podle vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem jde o děti, jejichž rodiče nebo sourozenci, případně člen domácnosti, v níž dítě žije, měli či mají aktivní tuberkulózu. Dále je očkování povinné pro děti ze zemí s vysokým výskytem této nemoci (dítě, některý z jeho rodičů nebo sourozenec, případně člen domácnosti se narodil nebo déle než 3 měsíce pobýval ve státě s vysokým výskytem tuberkulózy). Očkovány musí být i děti, které byly v kontaktu s nemocným s tuberkulózou. Plošné povinné očkování proti tuberkulóze u nás bylo zrušeno jako v jednom z posledních evropských států s nízkým výskytem tuberkulózy. (7)

TUBERKULÓZA NA UKRAJINĚ

Mezi země s vysokým rizikem TBC Ukrajina rozhodně patří. (8) Je zde vysoký výskyt tuberkulózy, včetně jednoho z nejvyšších výskytů multirezistentní tuberkulózy na světě. Odhaduje se, že na Ukrajině se ročně objeví 30 000 nových případů TBC.

Podle odborníků může přerušení léčby nebo diagnostiky TBC vést k širšímu přenosu a také ohrozit životy pacientů. "Je jasné, že očekáváme mnohem více případů tuberkulózy," uvedl Viorel Soltan, zástupce organizace Stop TB Partnership. (9). Tuberkulóza, která získala status tzv. endemické nemoci, zároveň patří spolu s malárií k největším světovým zabijákům. Podle WHO tuberkulóza každoročně zabije na celém světě asi 1,5 milionu lidí a na malárii zemře asi 630 000 lidí. (10)

Podle údajů WHO je Ukrajina zemí se čtvrtou nejvyšší incidencí tuberkulózy v evropském regionu. „V roce 2020 bylo na Ukrajině diagnostikováno více jak 17 tisíc nových případů. Vyšší incidenci lze očekávat zejména ve východní části země v Oděské oblasti, ale také v Chersonské a Kyjevské oblasti. Odhadovaná incidence tuberkulózy v roce 2019 na Ukrajině byla 77/100 tisíc obyvatel versus 5/100 tisíc obyvatel v ČR, včetně vysokého výskytu případů na léčbu multirezistentních forem tuberkulózy (4 490 případů versus 8) a koinfekce tuberkulózy a infekce virem HIV (5 800 případů versus 8),“ uvádí dokument s odkazem na údaje WHO a ukrajinských úřadů. (11)

CO JE TO TUBERKULÓZA, NĚCO Z HISTORIE A VÝSKYT

Bakterií M. tuberculosis je nakažena zhruba třetina světové populace a zhruba každou sekundu je infikován další člověk. Ne všechny tyto nákazy ale způsobují tuberkulózu a některé jsou asymptomatické. Předpokládá se, že v roce 2007 bylo na světě zhruba 13,7 milionů lidí s aktivní formou tuberkulózy, z toho 9,3 milionů bylo nových případů. Ve stejném roce na tuberkulózu zemřelo 1,8 milionu lidí. Roční incidence se pohybovala mezi 363 případy na 100 000 lidí v Africe a 32 případy na 100 000 lidí v Americe. Tuberkulóza způsobuje z infekčních onemocnění nejvíce úmrtí žen v reproduktivním věku a je jednou z hlavních příčin úmrtí u lidí s HIV/AIDS.

Zvyšování počtu nákaz virem HIV a zanedbávání programů na kontrolu tuberkulózy vedly k nové vlně tohoto onemocnění. Přispěl k tomu i nástup rezistentních typů tuberkulózy, kdy mezi lety 2000 a 2004 bylo 20 % případů rezistentních proti prvořadým antibiotikům a 2 % i proti druhořadým. Rychlost výskytu nových onemocnění tuberkulózou se velmi liší, a to i u sousedních států, nejspíše kvůli rozdílům ve zdravotních systémech.

V roce 2007 bylo státem s největší incidencí Svazijsko s 1200 případy na 100 000 lidí. Indie měla nejvíce nově nahlášených případů – 2 miliony. Ve vyspělých zemích je tuberkulóza méně častá. Ve Spojeném království v roce 2007 činil národní průměr 15 nových případů na 100 000 lidí a největší míra incidence v západní Evropě byla 30/100 000 v Portugalsku a Španělsku. V Číně to pak bylo 98/100 000, v Brazílii 48/100 000 a ve Spojených státech 4/100 000. V Kanadě se tuberkulóza vyskytuje v některých venkovských oblastech. V Česku v roce 2007 činila incidence 9/100 000 s celkovým počtem 893 nakažených.

V prvních dvou desetiletích 21. století byl zaznamenán v Evropě nárůst počtu případů tuberkulózy, způsobený i migrací množství obyvatel ze zemí s velkým výskytem onemocnění. Ve Francii, Spojeném království, Německu a Španělsku bylo v roce 2014 zaznamenáno 75 % všech případů tuberkulózy právě u cizinců. I proto byly doporučeny u migrantů screeningové programy.

Incidence tuberkulózy se mění s věkem. V Africe tuberkulóza postihuje převážně dospívající a mladé lidi. Tam, kde se incidence relativně rychle prudce snížila, např. ve Spojených státech, postihuje spíše staré lidi nebo lidi se ztrátou imunity.

Poté, co onemocnění přejde do aktivního stadia, v 75 % případů zahrnuje infekci plic (plicní tuberkulóza). Mezi symptomy patří bolest hrudi, vykašlávání krve a kašel trvající déle než tři týdny, horečka, třesavka, noční pocení, ztráta chuti k jídlu, ztráta tělesné hmotnosti, pobledlost a únava.

Ve zbylých 25 % případů se infekce přesune z plic a způsobuje jiné formy tuberkulózy, kterým se hromadně říká mimoplicní tuberkulóza. To častěji probíhá u lidí s potlačenou imunitou a u malých dětí.

Při tuberkulóze mízních uzlin (krtice) uzliny natékají a později z nich může začít vytékat tekutina. Tuberkulóza kostí a kloubů způsobuje bolest a oslabení kostí, které jsou pak náchylnější na zlomeniny. Může postihovat prakticky všechny kosti, např. obratle (Pottova nemoc) nebo čelistní kosti – z nich nejčastěji lícní kost, do které se šíří hematogenně (přenos krevní cestou) nebo per continuitatem (přestupem skrz tkáně), a projevy jsou charakteristické vznikem píštělí a vtažených jizev. Symptomy tuberkulózy trávicí soustavy jsou bolest břicha, průjem a krvácení z řitního otvoru. Urogenitální tuberkulóza způsobuje např. bolest při močení a krvavou moč a tuberkulóza centrální nervové soustavy způsobuje mimo jiné bolest hlavy, zamlžené vidění a záchvaty. Dále existuje např. tuberkulóza kůže (lupus vulgaris nebo tuberculosis verrucosa cutis) způsobující pupínky, bradavice, puchýře nebo vředynebo tuberkulóza osrdečníku způsobující těžkosti při dýchání a bolest hrudi. Obzvláště nebezpečnou formou tuberkulózy je miliární tuberkulóza, která napadá několik míst zároveň. Mimoplicní a plicní tuberkulóza mohou probíhat současně. (12)

PREVENCE TBC

Zrušení povinného očkování dětí proti TBC v ČR nyní představuje riziko především pro české děti; riziko možného rozšíření TBC z dospělých nemocných Ukrajinců na české děti (ukrajinské děti budou dle platné legislativy proti TBC brzo po vstupu do ČR naočkovány a tedy budou chráněné). Je tedy žádoucí, aby se i tímto problémem politici a odborníci intenzivně zabývali a případně spolu s masivním přílivem uprchlíků z Ukrajiny zvážili znovuzavedení očkovací povinnosti pro děti v ČR.

V současné době totiž není dostupná žádná vakcína, která by poskytovala spolehlivou ochranu pro dospělé osoby. (13) Další možností prevence šíření spočívá v identifikaci osob s tuberkulózou a lidí, s kterými se stýkají, a jejich následná léčba. Je tedy zároveň zásadní, aby došlo ke včasnému záchytu uprchlíků nemocných TBC a aby byla nasazena odpovídající

léčba. Toto opatření rovněž zabrání případnému dalšímu šíření infekce TBC.

LÉČBA TBC

Léčba tuberkulózy spočívá v podávání antibiotik (antituberkulotik), které usmrcují bakterie. Kvůli neobvyklé struktuře a chemickému složení buněčné stěny mykobakterií, které snižují účinnost antibiotik, je ale léčba obtížná. V současné době jsou za nejúčinnější považovány plně kontrolované krátkodobé režimy (DOTS – Directly Observed Treatment Short-Course). Používají se 4 kategorie léčby, a to podle lokalizace, rozsahu onemocnění a bakteriologického nálezu. První kategorii tvoří nová bakteriologicky ověřená onemocnění a klinicky závažné formy plicní a mimoplicní tuberkulózy, druhou recidivy, léčebné neúspěchy a přerušené léčby, třetí méně závažné formy neověřené plicní a mimoplicní tuberkulózy, a čtvrtou tvoří ostatní případy, tedy lidé, kteří jsou bakteriologicky pozitivní i po úspěšném dokončení léčby. Na léčbu každé kategorie se používá jiný léčebný režim.

Dvěma nejpoužívanějšími antibiotiky jsou isoniazid a rifampicin. Na rozdíl od většiny ostatních bakteriálních infekcí vyžaduje tuberkulóza mnohem delší dobu léčby (mezi 6 a 24 měsíci). Příčinou je pomalé dělení a vysoká koncentrace lipidů snižujících prostupnost buněčné stěny. Před začátkem léčby je vhodné stanovit citlivost mykobakteriálního kmene k základním antituberkulotikům(izoniazid, streptomycin, rifampicin, etambutol a pyrazinamid).

Léčebný režim je obvykle rozdělen na dvě fáze: iniciační (běžně 2 měsíce a za hospitalizace) a pokračovací (většinou ambulantní), která následuje bezprostředně poté. K léčbě latentní tuberkulózy většinou postačí používat jeden typ antibiotik, ale aktivní formu je vhodnější léčit kombinací různých druhů antibiotik, aby se u bakterie nevyvinula antibiotická rezistence. Léčba lidí s latentní tuberkulózou probíhá kvůli prevenci přechodu do aktivního stádia.

Existují dva druhy na léky rezistentní tuberkulózy. Primární rezistence vzniká nakažením rezistentním typem tuberkulózy. Sekundární (získaná) rezistence vzniká při nevhodné léčbě nerezistentní tuberkulózy, např. při požívání nekvalitních léků nebo porušování předepsaného režimu dávkování. To totiž umožňuje evolučně řízený zisk rezistence. Rezistentní tuberkulóza je problémem mnoha rozvojových zemí, protože její léčba trvá déle a vyžaduje dražší léky. Multirezistentní tuberkulóza (MDR-TB) je rezistentní proti dvěma nejúčinnějším prvořadým lékům: rifampicinu a isoniazidu. Extenzivně rezistentní tuberkulóza (XDR-TB) je navíc rezistentní proti jakémukoli fluorochinolonu a minimálně jednomu ze tří druhořadých antibiotik (kanamicin, kapreomycin, amikacin). Celkem asi 4 % případů tuberkulózy je multirezistentních, ale v některých oblastech, např. v zemích bývalého Východního bloku, se takové případy vyskytují až 6× častěji.

Příčinou je upadající kvalita léčby (pacienti jsou léčeni pouze jedním nebo dvěma léky). Asi 5 % případů multirezistentní tuberkulózy je extenzivně rezistentní. Úspěšnost léčby tohoto typu je pouze 30 %.

Přechod od nákazy tuberkulózou k onemocnění nastává, když mykobakterie překonají imunitní systém a začnou se rozmnožovat. Při primární tuberkulóze – která tvoří 1–5 % případů – se tak stává krátce po nakažení. Ve většině případů se ale vyvine latentní tuberkulóza, která nemá žádné symptomy. Latentní tuberkulóza pak přejde v aktivní formu ve 2–23 % případů, a to často několik let po nákaze. Riziko přechodu do aktivní formy se zvyšuje s imunosupresí, která může být způsobena např. infekcí H I V. (14)

APEL NA OBNOVENÍ POVINNÉHO OČKOVÁNÍ TBC

V roce 2018 (po ukončení povinného očkování dětí proti TBC) se v ČR řešil rozšířený výskyt tuberkulózy. O velkou část pacientů se starala Krčská nemocnice v Praze. (15) V tomto bylo v ČR hlášeno 444 nových případů (a recidiv) TBC všech forem a lokalizací. Relativně nejvíce pacientů mělo bydliště v Praze, nejméně ve Zlínském kraji. Celkem 80 % TBC bylo bakteriologicky ověřeno. Ve věkové skupině 0– 14 let bylo hlášeno 5 případů TBC. Podíl osob narozených mimo ČR se zjištěnou TBC v ČR představoval 33 % z celkové notifikace. Celkem 12 pacientů mělo multirezistentní TBC. Do registru TBC bylo nahlášeno 26 úmrtí na TBC. S hlášenou incidencí TBC 4,2 na 100 000 obyvatel se ČR řadí k zemím s nejnižším výskytem TBC v Evropě. (16)

V roce 2018 bylo mezi nakaženými právě nejvíce pacientů z Ukrajiny, dále pak z Mongolska. Již v tomto se odborníci vyjadřovali k tomu, jestli kvůli migrantům z rizikových oblastí nezavést znovu povinné očkování dětí proti TBC. „Zrušení očkování bylo nejspíš unáhlené rozhodnutí udělané předčasně. Za posledních 30 let byly kroky k jeho omezení udělané už dvakrát, vždycky se vrátilo zpět,“ uvedla Adámková, toho času přednostka oddělení preventivní kardiologie v IKEM. (17)

TBC V ČR BĚHEM POSLEDNÍHO DESETILETÍ – A RIZIKOVÉ SKUPINY

Navzdory významnému pokroku v posledních desetiletích je tuberkulóza stále příčinou nejvyššího počtu úmrtí na infekční onemocnění na světě. Odhaduje se, že denně zemře více než 4500 osob. Podle WHO zemřelo v roce 2016 celkem 1,8 milionu z 10,4 milionů nemocných s tuberkulózou. Téměř třetinu nemocných v ČR tvoří cizinci. Kromě chudých a sociálně vyloučených nemoc ohrožuje také pacienty po transplantaci a pacienty na biologické léčbě.

Onemocnět tuberkulózou může kdokoliv, nicméně této nemoci se daří především mezi lidmi žijícími v chudobě, v komunitách na okraji společnosti a dalšími zranitelnými skupinami obyvatel. Patří mezi ně migranti, uprchlíci, etnické menšiny, pracovníci v riziku, starší osoby atd. Faktory jako podvýživa, špatné bydlení a hygiena, kouření a závislost na alkoholu, cukrovka, mohou přispívat k většímu riziku onemocnění tuberkulózou. Lékařské a odborné společnosti proto právě v době pandemie COVID-19 vyzvaly kuřáky: Odložte cigaretu, pomozte v boji s virem! (18)

TUBERKULÓZA V ČR DOPOSUD

Česká republika patří dlouhodobě k zemím s nízkým výskytem tuberkulózy. Systém prevence, aktivního vyhledávání nemocných a potenciálně nemocných osob, jejich diagnostika a léčba jsou v ČR na vysoké úrovni. Incidence onemocnění tuberkulózou každoročně mírně klesá a i počet onemocnění multirezistentní tuberkulózou je u nás jeden z nejnižších na světě a ročně se jedná o jednotky nových případů.

V roce 2016 bylo hlášeno 517 onemocnění tuberkulózou všech forem a lokalizací, téměř 30 % případů představovaly osoby narozené mimo ČR, především z Ukrajiny, Slovenska, Vietnamu a Rumunska. Onemocnění se vyskytovalo častěji u mužů, nejčastější výskyt byl mezi 40 a 59 lety. Nejvíce nemocných bylo evidováno s bydlištěm v hlavním městě Praze. Multirezistentní forma byla diagnostikována u 6 osob z celkového počtu nemocných.

Především výskyt multirezistentní tuberkulózy představuje závažnou zdravotní hrozbu pro světovou populaci a měl by být podnětem pro zintenzivnění boje proti tuberkulóze. Tuberkulóza někdy číhá pod povrchem, ohrožuje ve větší míře také transplantované a pacienty na biologické léčbě.

Tuberkulóza, která tiše spí v těle, nehlásí se kašlem, pocením ani únavou, není vidět na rentgenu. Projeví se ve chvíli, kdy její nositel podstoupí transplantaci nebo začne užívat biologickou léčbu. V tu chvíli se stává nebezpečným protivníkem, který může i zabít – nazývá se latentní tuberkulózní infekce a v ČR ji odhadem v těle nosí tisíce lidí. (19)

TUBERKULÓZA NA UKRAJINĚ DOPOSUD

Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) má Ukrajina čtvrtou nejvyšší incidenci tuberkulózy v zemích evropského regionu WHO. V roce 2020 bylo na Ukrajině diagnostikováno více než 17 tisíc nových případů. Odhadovaná incidence tuberkulózy v roce 2019 byla na Ukrajině 77 případů na 100 tisíc obyvatel versus 5 případů na 100 tisíc obyvatel v Česku, včetně vysokého výskytů případů na léčbu multirezistentních forem tuberkulózy (4490 případů versus 8) a koinfekce tuberkulózy a infekce virem HIV (5800 případů versus 8). Na Ukrajině je více než 16x vyšší incidence HIV než v ČR (37,5 versus 2,3 na 100 tisíc obyvatel - jde o údaj z roku 2020). (20)

ŘEŠENÍM BY MOHL BÝT I PREVENTIVNÍ SCREENING

I v podobné situaci v jaké se nacházíme nyní s uprchlickou vlnou z Ukrajiny je možné zajistit dostatečnou prevenci proti šíření nákazy TBC. Lidé mohou být latentně pozitivní na TBC a nemusí o nákaze ani vědět. Po celou tuto dobu nejsou infekční, avšak nemoc u nich může kdykoliv v budoucnu propuknout, pokud se s TBC neléčí a poté již nákazu šířit mohou. Proto se používá screening u osob s rizikem nákazy TBC/s TBC v latentním stavu. Díky včasnému záchytu latentních případů nákazy může dojít ke zvolení vhodné a včasné léčby pacientů a tím předejít případnému šíření nákazy. Podobný screening by byl v této době rovněž dalším nástrojem prevence. (21)

APEL NA VÝZKUM: JSOU POTŘEBA ÚČINNĚJŠÍ VAKCÍNY

Válečný konflikt na Ukrajině s velkou vlnou uprchlíků, kteří mohou být potenciálně nositeli nebezpečné nákazy tuberkulózou, může být zároveň tou poslední kapkou, která by byla apelem k vývoji účinnějších a bezpečnějších vakcín proti TBC. Stávající BCG vakcína totiž není dostatečně účinná a bohužel ani bezpečná a v případě kontaktu vakcinovaného dítěte s TBC dokonce chrání pouze v 65 %, což prokázala již studie prováděná v některých krajích ČR v osmdesátých a devadesátých letech minulého století. Navíc tato studie prokázala, že výskyt fatálních a závažných komplikací BCG vakcinace je vyšší než incidence TBC v očkované populaci. Z těchto důvodů je stále netrpělivě očekáván vývoj účinnější a bezpečnější vakcíny, na který jsou celosvětově vynakládány nemalé finanční prostředky. (22)

Zdroje a inspirace:

Zpracovala: Blanka Krčmářová

Děkujeme za Vaší přízeň