Iniciativa Sníh přináší nové prohlášení Pan-Evropské Iniciativy Vědců proti covid-19. Vzhledem k závažnosti stávající situace je potřeba situaci podrobně analyzovat a výzvy, které jsou před námi nepodceňovat.
Počty případů covid-19 se zvyšují na celém území Evropy.
Současná opatření dostatečně netlumí šíření viru a objevují se nové varianty SARS-CoV-2. Varianty B.1.1.7 a B1.351, které byly poprvé identifikovány ve Velké Británii a v Jižní Africe, se rozšířily do mnoha evropských zemí. Přestože jejich biologické vlastnosti je ještě zapotřebí charakterizovat, epidemiologické údaje naznačují, že tyto varianty mají vyšší schopnost přenosu v populaci než původní varianta. Tyto virové vlastnosti by mohly zvýšit efektivní reprodukční číslo R v populaci. V případě B.1.1.7 odhady naznačují, že R by se mohlo zvýšit z 1 na přibližně 1,4, pokud nedojde ke změně v chování společnosti. Je-li to pravda, mnoho zemí, které snížily R na 1 nebo méně, bude konfrontováno s novou vlnou virového šíření navzdory současným opatřením. Jakmile se v populaci rozšíří nakažlivější varianta, stabilizace počtu nových infekcí bude čím dál tím obtížnější.
I když účinné vakcíny jsou již dostupné, zajištění výroby dostatečně uspokojující poptávku a plné rozběhnutí očkovacích programů bude trvat měsíce.
Země budou muset po několik následujících měsíců řešit vysoké počty případů a jejich nepříznivý dopad. Vzhledem k pomalu rostoucí míře populační imunity se budou díky evolučnímu selekčnímu tlaku na virus objevovat nové varianty SARS-CoV-2, což potenciálně povede k variantám nakažlivějším a možná i k variantám, proti kterým budou stávající vakcíny méně účinné. Takové varianty by mohly krizi rychle zhoršit předtím, než bude naočkován dostatečný počet lidí. Zatímco čekáme na experimentální data, abychom porozuměli charakteristikám nových variant, je třeba učinit pan-evropská rozhodnutí a okamžitě přijmout opatření k omezení šíření nových variant.
Pokud nebudou přijata opatření k zabránění šíření nových variant se selektivními výhodami, zvýší se počty případů a počet hospitalizovaných pacientů.
Nárůst případů by mohl vést ke kolapsu systémů zdravotní péče. V mnoha zemích již nemocnice nemohou poskytovat péči v obvyklé kvalitě všem pacientům. Řada jednotek intenzivní péče již překročila kapacitu a neakutní zákroky se odkládají o týdny nebo měsíce. Opožděná diagnostika a omezení poskytování péče pro pacienty s jinými nemocemi představují další zdravotní rizika nejen pro pacienty s covid-19, ale i pro celou populaci.
Zdravotníci a další pracovníci v první linii již po většinu minulého roku pracovali v extrémních podmínkách, což mělo vážný dopad na jejich fyzické a duševní zdraví. Pokud varianty jako B.1.1.7 povedou k novému nárůstu počtu případů, mohlo by to vést k přetížení zdravotníků a dovést systémy zdravotní péče k bodu kolapsu. Je naprosto klíčové snížit celkovou zátěž zdravotníků a zachovat dlouhodobou udržitelnost systému. Adekvátní podpora zdravotníků může vyžadovat dodatečné finanční prostředky.
Omezení a potlačení šíření viru bude s nárůstem infekčnější virové varianty stále náročnější.
Pokud varianta B.1.1.7 skutečně zvýší R z 1 na přibližně 1,4, potom její šíření při nezměněném chování populace bude znamenat zdvojnásobení počtu případů každý týden. Bude nutné vyvinout značné úsilí, aby se R vrátilo zpět na 1 nebo méně a obnovila se kontrola šíření. Pokud budeme konat dříve, než se varianta B.1.1.7 rozšíří, stejně velké úsilí může výrazně snížit počet nových případů a zpomalit výskyt B.1.1.7.
Evropa musí jednat hned, aby bylo oddáleno a zabráněno dalšímu šíření SARS-CoV-28,9, zejména varianty B.1.1.7, a to i přes to, že nemáme konečné experimentální výsledky.
Je třeba formulovat jasný plán okamžitých celoevropských opatření a rychlého zavedení opatření v oblasti veřejného zdraví, neboť je pravděpodobné, že budou nadále vznikat nové varianty se zvýšenou infekčností. Náš panel navrhuje možná základní opatření. Hlavní zásadou je co nejrychlejší snížení počtu případů, protože to má značné výhody pro zdraví, společnost a hospodářství. Společná akce všech evropských zemí zvýší celkovou účinnost a dosah národních i místních programů a zajistí ochranu veřejného zdraví na území celé Evropy.
Čím déle omezení budou trvat, a čím méně účinná se stanou, tím více budou vyčerpány psychologické, sociální a ekonomické zdroje společnosti. Tam, kde nové varianty vyžadují přísnější a delší opatření než ta stávající, je nanejvýš důležité zajistit, aby lidé s obzvláště velkou zátěží získali finanční a sociální podporu, aby se sociální zátěž rozdělila spravedlivě, a aby služby v oblasti duševního zdraví uspokojily rostoucí poptávku po pomoci s vyrovnáním se s úmrtím, izolací, ztrátou příjmu, strachem, zneužíváním alkoholu a drog, nespavostí a úzkostí v důsledku pandemie a strategií lockdownu. Rovněž je třeba vzít v úvahu kontextové faktory a faktory ovlivňující rizikové chování, jako je vnímání nebezpečí.
Mezi základní principy akčního plánu patří: vyhnout se importu nových variant, zabránit jejich šíření a zlepšit molekulární sledování variant.
Čím dříve a účinněji budou země jednat, tím dříve bude možno restriktivní omezení uvolnit. Všechna opatření by měla být koordinovaná a synchronizovaná po celé Evropě. Každé další snížení počtu přenosů (tedy R) je užitečné, protože zkracuje nezbytnou dobu trvání přísných opatření více než proporcionálně.
PANEL: Základní opatření k zabránění šíření SARS-CoV-2 v Evropě
1) Dosáhnout a udržet nízký počet případů, spolu s jasnou strategií prevence
I. Definovat jasné cíle a oživit motivaci: přesně definovat cíle, které je třeba splnit, aby byla opatření zrušena, a vysvětlit racionální důvody těchto cílů; přesvědčivě sdělovat veřejnosti, že boj s pandemií vyžaduje kolektivní úsilí, které je v zájmu každého občana; zajistit odpovídající sociální a ekonomickou podporu těm, kteří ji potřebují.
II. Jednat včas: implementovat opatření k omezení šíření viru, než se počty případů rapidně zvýší.
III. Snížit počet fyzických kontaktů: stýkat se s co možná nejmenším počtem lidí; zavést a vylepšit používání home-office a vzdělávání online; udržovat malé a neměnné bubliny sociálních kontaktů; izolované skupiny doma a v práci musí mít přednost před střídáním kontaktů.
IV. Zabránit nákaze individuálními opatřeními, jako jsou fyzické rozestupy, hygiena, obličejové masky, větrání a používání filtrů; vyhýbat se uzavřeným a přeplněným prostorům a zůstat doma při prvních projevech příznaků; poskytovat masky FFP2 všem těm, kteří to potřebují, a všem těm, kteří nemohou pracovat z domova.
2) Monitorovat šíření virových variant
I. Testovat, trasovat, izolovat, podporovat: prosazovat povinnou izolaci lidí s potvrzenou infekcí; zajistit preventivní karanténu případů s pravděpodobnou nákazou; podporovat postižené občany a rodiny.
II. Monitorovat a preventivně testovat: nabízet bezplatné testy ve školách a na pracovištích, aby byla včas odhalena ohniska nákazy a ochráněni lidé; zvýšit kapacitu testování k plnému uspokojení poptávky; využívat sledování odpadních vod k detekci lokálních ohnisek.
III. Provádět detailní monitorování varianty B.1.1.7 a dalších virových variant metodami genetického sekvenování a PCR.
3) Zastavit virus na hranicích a chránit ohrožené
I. Omezit cestování uvnitř i přes hranice států; vyžadovat testy a karanténu pro přeshraniční cestující; testy by měly být vyžadovány 24 hodin před cestou a 7-10 dní po cestě; umístit do karantény kohokoli přijíždějícího ze zemí, kde je vysoká frekvence lokálního přenosu covid-19 nebo zjištěno šíření nebezpečných virových variant.
II. Zlepšit ochranu a podporu starších občanů a ohrožených skupin; podporovat evropskou výměnu zkušeností s úspěšnými strategiemi a opatřeními proti šíření infekce.
4) Zvýšit účinnost a rychlost očkování
I. Urychlit očkování: zlepšit dodávky, převoz a přidělování vakcín prostřednictvím vzájemné výměny zkušeností a mezinárodní spolupráce; koordinovat úsilí o zvýšení výroby vakcín.
II. Monitorovat infekce mezi očkovanými lidmi, aby byly co nejdříve zachyceny potenciální reinfekce novými variantami nebo nedostatky v provádění očkování.
III. Nalézat odpovědi na naléhavé otázky prostřednictvím mezinárodní spolupráce; identifikovat způsoby zlepšení režimu očkování s cílem optimalizovat logistiku a zvýšit ochotu k očkování na základě údajů ze spolupracujících zemí
Další podrobnosti jsou k dispozici v příloze.
Doplňkový materiál
V následujícím textu se z epidemiologického hlediska zaměříme na základní principy, které mohou zpomalit šíření viru, s ohledem na výše zmíněnou zátěž pro veřejné zdraví a blaho jednotlivce. Aby se snížil negativní dopad na zdraví, na společnost a na ekonomiku, měla by nutná doba přísných opatření být co nejkratší - čehož by se mělo dosáhnout tím, že budou co nejsilnější a nejúčinnější.
Je třeba zdůraznit, že naše závěry se neomezují pouze na B.1.1.7 nebo jiné dosud identifikované varianty: platí obecně, kdykoli vznik nových mutací vyzývá ke změnám stávajících postupů a strategií. Je nutné zlepšit monitorování nových variant, aby bylo možné je odhalit co nejdříve a umožnit všem zemím se připravit. Experimentální data potřebná pro pochopení změn biologických charakteristik nových variant budou vždy zaostávat týdny až měsíce po jejich první identifikaci genetickým sekvenováním. Rozhodnutí s širokou působností se tedy musí vždy přijímat v období vysoké nejistoty, a to i za situace, kdy se stále vyvíjí důkazy o skutečném dopadu nových variant. Pouze tehdy mohou být proaktivní opatření ještě účinná pro omezení nebo alespoň zpomalení šíření. Následující body poskytují vodítko doplňující předchozí doporučení.
Dosáhnout a udržet nízký počet případů, spolu s jasnou strategií prevence
i. Definovat jasné cíle a oživit motivaci
Motivace a schopnost mnoha lidí dodržovat omezení se zmenšuje („pandemická únava“), což snižuje účinnost jakýchkoli nefarmaceutických intervencí. Zavádění stále přísnějších opatření zvyšuje tlak na společnosti a ekonomiky. Vlády proto musí pozvednout náladu veřejnosti zajištěním spravedlivých a konzistentních opatření. To zahrnuje jasné vysvětlení důvodů a důkazů, z nichž tato opatření vycházejí, a transparentnost základny pro jejich rozhodování. Musí přesvědčivě sdělit, že boj proti pandemii vyžaduje kolektivní úsilí, které je v zájmu každého občana, a zajistit, aby těm, kdo jsou v nesnázích, byla k dispozici odpovídající sociální a ekonomická podpora. Důležitým prvkem této strategie je stanovit a komunikovat společné cíle, které při splnění ukončí lockdown, místo stanovení konkrétních lhůt (které jsou poté revidovány a prodlouženy, což dále ohrožuje veřejnou morálku). Lidem musí být vrácena moc v tom smyslu, že je v jejich vlastních rukou a v jejich vlastním zájmu dodržovat opatření v oblasti veřejného zdraví.
ii. Jednat včas
Implementovat opatření k omezení šíření viru, než se počty případů rapidně zvýší. Preventivní provádění opatření k omezení šíření viru může zpomalit očekávané zvýšení počtu případů nebo dokonce snížit počet současných případů, čímž se sníží zátěž pro systém zdravotní péče. Zejména vzhledem k intervalu nejméně 7 dnů mezi infekcí a hlášením nového případu je hlášení vždy zpožděno a opatření k omezení šíření viru, pokud budou přijata až poté, co počty případů začnou stoupat, již mohou mít sníženou účinnost. Pohotové jednání je proto zásadní pro záchranu životů.
iii. Snížit počet fyzických kontaktů
Fyzické kontakty nesou riziko nákaz, a protože míra přenosu na společné kontakty u B.1.1.7 je pravděpodobně ve Velké Británii 14 % místo 10 %6,7, omezení kontaktů je ještě důležitější pro zpomalení šíření viru a snížení počtu nových případů. To platí pro všechny kontakty na rodinných a společenských setkáních, v práci, ve škole nebo na veřejných místech. Zásadou každého jednotlivce by tedy mělo být potkávat co nejméně různých lidí. Home-office a vzdělávání online by mělo být implementováno kdykoli a kdekoli je to možné. Je třeba zvýšit podporu rodičů, kteří vzdělávají doma. Velikost skupin by se měla snížit a členové skupiny by měli zůstat stejní. Ve všech kontextech soukromého a profesního prostředí by měly být upřednostňovány malé, neměnné bubliny sociálních kontaktů nebo skupiny před střídáním kontaktů. Pokud je počet případů vysoký, veřejná doprava by měla být v ideálním případě provozována maximálně se zlomkem obsazených míst. Využití veřejné dopravy se omezí zřízením home-office, zavíráním škol a nařízením zůstat doma. I když je riziko nákazy u každého typu veřejné dopravy velmi těžké odvodit, prostředí - mnoho lidí v uzavřeném a přeplněném prostoru - riziko nákazy jednoznačně nese. Z důvodu ochrany těch, kteří nemohou pracovat z domova a musí se spoléhat na veřejnou dopravu, by proto veřejnou dopravu ve špičce měli používat pouze občané, kteří ji nutně potřebují, a měl by se zvýšit počet vozidel. Navíc by měly být rozprostřeny počátky pracovní doby, otevírání maloobchodů a začátky vyučování.
iv. Zabránit nákaze udržováním jednotlivých opatření
Nyní už mnohem lépe známe cesty přenosu SARS-CoV-2. Víme, že klíčové riziko spočívá v balistických kapkách a aerosolech, které se hromadí suspendované ve vzduchu sdíleném s infekčním jedincem. Výhody a zásady prevence přenosu by proto měly být jasně sděleny srozumitelným jazykem. Účinná preventivní opatření jsou již dobře známá; zahrnují fyzické rozestupy, hygienu, nosit obličejové masky, větrat a používat filtry, vyhýbat se uzavřeným a přeplněným prostorům a zůstat doma při prvních projevech příznaků. Setkání venku místo uvnitř může snížit riziko nákazy až faktorem 2011. Účinnější masky FFP2 by se měly poskytovat bezplatně všem těm, kteří to potřebují, a všem zaměstnancům v práci.
Monitorovat šíření virových variant
i. Testovat, trasovat, izolovat, podporovat
Detekce a přerušení infekčních řetězců významně přispívá k potlačení šíření viru. Zde mohou občané podporovat zdravotní orgány, např. tím, že si budou pravidelně zaznamenávat své kontakty. Doplňkově se osvědčily trasovací aplikace. Obojí umožňuje rychlou identifikaci a karanténu potenciálně infikovaných kontaktů. Znalosti získané sledováním kontaktů navíc zlepšují naše chápání toho, které kontakty nesou větší riziko nákazy. Měla by se jednoznačně podporovat a vynutit nezbytná izolace a preventivní karanténa a občané by měli dostat podporu. Je zásadní hlásit počty případů a údaje o hospitalizaci a úmrtích, včetně doplňujících informací na místní a národní úrovni, a zajistit, aby byly otevřeně publikovány a dostupné ve strojově čitelné podobě pro vědecké hodnocení.
ii. Monitorovat a preventivně testovat
Vzhledem k oběhu nových variant má předchozí testování a pravidelný screening tam, kde se lidé musí osobně setkat, ještě větší význam, než tomu bylo dříve. Je třeba usnadnit přístup k testům a musí se zvýšit kapacita testování, aby byla uspokojena poptávka. Na pracovišti by zaměstnavatelé měli svým zaměstnancům nabízet pravidelné bezplatné testování, nejlépe dvakrát týdně. Doplňkové pravidelné a potenciálně anonymní monitorování je užitečné a důležité pro včasné odhalení ohnisek na pracovištích, ve školách, na univerzitách a jinde. Sledování odpadních vod pro odhalení lokálních ohnisek a plošné monitorování jsou snadné, anonymní a implementace je nákladově efektivní.
Dlouhodobé lockdowny nebo expanzivní karanténní pravidla jsou stále méně účinné kvůli zátěži, kterou na dotčené občany kladou, a svádí k obcházení. Proto jelikož se zvyšuje dostupnost a přístupnost rychlých antigenních testů a snižují se náklady na ně, a také začínají být k dispozici první certifikované domácí testy, měla by se účast na ne nezbytně nutných aktivitách (od kulturních a sportovních aktivit, přes návštěvy restaurací, po služby související s péčí o tělo) podmínit negativním výsledkem testu ne starším než 24 hodin. Je důležité zajistit všem občanům snadný přístup k testům, zejména zaměstnancům v práci, a také aby neexistovaly žádné další formální nebo neformální překážky v podstoupení testů. Tvůrci opatření by měli rovněž zajistit, aby byla k dispozici dostatečná výrobní kapacita pro následnou zvýšenou poptávku po testech.
iii. Provádět detailní monitorování varianty B.1.1.7 a dalších virových variant metodami genetického sekvenování a PCR
Vylepšené monitorování umožňuje lepší predikci počtu případů a variant. Je důležité hlásit nejen počty případů, ale také zvýšit sekvenování a detekci varianty B.1.1.7 metodami genetického sekvenování a PCR a stejně tak i dalších variant SARS-CoV-210.
Zastavit virus na hranicích a chránit ohrožené
i. Omezit veškeré cestování uvnitř i přes hranice států
Utlumení domácího a mezinárodního cestování může celkový nárůst zpomalit. Omezení mobility uvnitř státu i mezinárodně pomáhá zpomalit šíření nové varianty a izolovat možná ohniska nové varianty dříve, než se rozšíří do jiných oblastí nebo států. To (a) vede k pomalejšímu průměrnému nárůstu počtu případů v celé zemi, (b) snižuje počet regionů vyžadujících přísnější opatření k omezení šíření viru a (c) umožňuje nemocnicím z méně postižených regionů pomáhat ostatním.
ii. Vyžadovat testy a karanténu u přeshraničních cestujících
Preventivní testování a karanténa pro mezinárodní cestovatele zpomaluje přeshraniční šíření nových variant. Proto by po každém, kdo přijíždí ze zemí s lokálním přenosem covid-19, měly být vyžadovány dva testy (maximálně 24 hodin před cestou a 7-10 dní po cestě). Kromě toho by měla být nařízena přísná karanténa v délce nejméně 10 dnů pro každého, kdo přijíždí ze zemí s vysokou prevalencí infekce nebo novými podezřelými variantami.
iii. Zlepšit ochranu a podporu starších občanů a ohrožených skupin
Nejlepším ochranným opatřením je snížit počet případů. Při vysokém počtu případů se zvyšuje počet nezjištěných infekcí a virus se nechtěně přenese do ohrožené populace. Při vysokém počtu případů dosud nebyla dosažena účinná ochrana ohrožené populace. V každém případě je třeba zlepšit plány ochrany a podpory ohrožených osob, které zahrnují a rozšiřují výše uvedené body. Zde evropská výměna zkušeností o úspěšných strategiích a opatřeních proti šíření infekce urychlí pokrok.
Zvýšit účinnost a rychlost očkování
i. Urychlit očkování
Varianta B.1.1.7 zvýšila nutnost urychlit očkování. Pro zlepšení zásobování, dodávání a přidělování vakcín prioritním skupinám, je naléhavě nutná mezinárodní spolupráce, aby bylo možné si vzájemně vyměňovat zkušenosti a provádět nejúčinnější strategie z hlediska evropského veřejného zdraví a globální bezpečnosti veřejného zdraví. Rozhodování se zefektivní, když se sníží nejistota kombinací různých zdrojů dat a údajů z mnoha zemí. Vlády by navíc měly koordinovat svá úsilí k navyšování výroby vakcín s přihlédnutím k dodavatelským řetězcům a potřebě zvýšit kapacitu.
ii. Monitorovat infekce mezi očkovanými lidmi
Očkování je zbraní i proti současným novým variantám viru. Počáteční analýzy ukazují, že mutace nalezené v nové variantě nesnižují účinnost vakcín. Mohou se však objevit mutace, proti nimž jsou vakcíny méně účinné. To vyžaduje monitorování infekcí mezi očkovanými lidmi.
iii. Nalézat odpovědi na naléhavé otázky prostřednictvím mezinárodní spolupráce
Na mnoho otázek je třeba rychle odpovědět: Můžeme zlepšit režimy očkování, např. podávat pouze jednu dávku lidem, kteří již byli nakaženi, jako posilující dávku, abychom lépe využili omezené zdroje? Ohrozilo by to schopnost identifikovat únikové varianty? Jak lze zlepšit logistiku? Jaké parametry je třeba vzít v úvahu, co se týče alokace, pro účinné dodání vakcíny do vzdálených a nepřístupných oblastí? Jak lidi nejlépe motivovat k očkování a jaké jsou nejlepší strategie k překonání váhavosti a odmítání vakcíny?
(This work by Riina Rupponen is licenced under CC BY 4.0.) Toto dílo vytvořila Riina Rupponen a je publikováno na základě licence CC BY 4.0.
Zásadní role účinných preventivních opatření, monitorování virů a očkování při ochraně společnosti před SARS-CoV-2, zejména před více infekčními variantami, které se šíří rychleji.
S účinnými preventivními opatřeními zaměřenými na dosažení a udržení nízkého počtu případů,
- spolu s jasnou strategií prevence (horní řádek, plátek sýra 1),
- stejně jako s přidáním účinného monitorování virů (horní řádek, plátek sýra 2)
- a rychlým očkováním (horní řádek, plátek sýra 3),
objevení nové varianty viru nepřekoná kontrolu pandemie a společnost je ochráněna.
Kvůli neúčinným preventivním opatřením a také nedostatečně širokému monitorování virů a nedostatečné detekci variant a kvůli pomalému očkování je kontrola pandemie překonána infekčnější variantou a společnost není chráněna.
(This work by Riina Rupponen is licenced under CC BY 4.0.) Toto dílo vytvořila Riina Rupponen a je publikováno na základě licence CC BY 4.0.
Scénář 1 - Opatření s aktuálními variantami viru SARS-CoV-2 má za cíl pomalé potlačení epidemie s R_eff = 0,9. Nové varianty virů s vyšší schopností přenosu v populaci však zvyšují R_eff, což mění potlačenou epidemii na rostoucí epidemii.
Scénář 2 - Opatření s aktuálními variantami jsou o něco jednodušší než ve scénáři 1, což má za následek Rt = 1,0. Epidemie neroste ani neklesá. S novými variantami však epidemie začíná exponenciálně růst, což může vést k vážné zdravotní a společenské krizi.
Originál tohoto Prohlášení z 21. 1. 2021 si můžete přečíst v časopise The Lancet zde