Očkování a covid-19 během těhotenství a kojení

Očkování a covid-19 během těhotenství a kojení

Období těhotenství a kojení je obdobím, kdy to, co se děje s matčiným tělem, zároveň v různé míře ovlivňuje i zdraví dítěte. Proto je rozhodování o lékařských zásazích v tomto období komplikovanější. Pro posouzení vhodnosti/nevhodnosti očkování proti covid-19 v době těhotenství a kojení pomůže srovnání rizik, která představuje onemocnění covidem-19 pro matku i dítě, oproti rizikům, která představuje očkování proti covid-19. 

Očkování a covid-19 během těhotenství a kojení

Rozhodnutí nechat se očkovat v těhotenství je osobní volbou, o které by se žena měla poradit se svým lékařem. Na základě dosavadních důkazů však lze všeobecně usoudit, že schválené vakcíny proti covid-19 nepřináší zvýšená rizika pro průběh těhotenství a úspěšně snižují riziko onemocnění. Onemocnění naopak přináší vyšší míru předčasných porodů, nízké porodní váhy a dalších komplikací. V tomto ohledu je také očkování u těhotných podporováno odbornými společnostmi po celém světě (např. Evropská rada a kolegium porodnictví a gynekologie (EBCOG), americká CDC, Česká vakcinologická společnost, Česká lékařská společnost a Česká gynekologická a porodnická společnost).  

Rizika onemocnění covid-19

Onemocnění covidem-19 v těhotenství představuje riziko pro matku i plod. U většiny těhotných žen, které onemocněly, byl průběh covid-19 srovnatelný s průběhem u netěhotných, u části však byl průběh onemocnění těžší (1, 2, 3). Přestože však samotná tíže průběhu nákazy covid-19 u těhotných žen není u většiny z nich závažnější ve srovnání s netěhotnou populací, i u žen s průměrným klinickým průběhem představuje nákaza riziko zdravotního poškození dítěte. Dochází totiž ke zvýšené míře výskytu předčasných porodů, novorozenců s nízkou porodní váhou, kříšených novorozenců a dalších komplikací, které jsou spojeny se zdravotními problémy pro tyto děti do budoucna (2, 3, 4). 

Podle dalších studií se však těžký průběh covid-19 vyskytuje u 1 % nakažených těhotných, což znamená zhruba 3 x tolik než v netěhotné populaci odpovídajícího věku. V pozorování 2130 těhotných žen měly ženy nakažené covidem-19 zvýšenou morbiditu a mortalitu a ještě významněji to platilo také pro jejich novorozené děti. Varovné zprávy o těžkém průběhu covid-19 u těhotných žen pocházejí také z Brazílie, kde se loni na jaře syndrom akutní dechové tísně (ARDS) způsobený onemocněním covid-19 vyskytl u 978 těhotných žen a vedl i k vysoké úmrtnosti (12,7 % těhotných žen s covid-ARDS zemřelo). 

Těhotenství je považováno za jeden z rizikových faktorů pro těžší průběh covid-19 z důvodů imunologických a respiračních změn. Většina dosavadních údajů pro popsaný průběh covid-19 u těhotných žen se vztahuje ke třetímu trimestru. Nelze ovšem říci, zda je třetí trimestr rizikovější než první a druhý, spíše vzhledem k trvání pandemie bylo nakažených žen ve vyšším stupni těhotenství více. 

Přenos onemocnění skrz placentu

U žen, které onemocněly covid-19 v těhotenství, byla opakovaně zkoumána i možnost transplacentárního přenosu infekce na plod. Dosavadní výsledky neukazují jasně, jestli vertikální přenos covid-19 je či není možný. Každopádně i pokud možný je, tak je pravděpodobně vzácný. Z 255 dětí, které se narodily covid-pozitivním matkám, bylo testováno 88,2 % a pozitivní výsledek na covid-19 mělo 2,2 %  z nich. Tento nález by mohl svědčit pro transplacentární přenos, možné vysvětlení je ale i nákaza v době okolo porodu (peripartální). Další studie svědčí spíše pro možnost transplacentárního přenosu, protože z novorozenců narozených covid-pozitivním matkám bylo pozitivních 13 %. Nicméně ani absence transplacentárního přenosu nevylučuje poškození plodu, pokud těhotná žena onemocní covidem-19. Mechanismem poškození pak může být například poškození organismu matky, které druhotně způsobí poškození plodu či jiné, zatím nepopsané cesty. 

Mechanismus

Patogenetické mechanismy vedoucí k předčasným porodům a nitroděložním úmrtím plodu při infekci covid-19 matky nejsou zcela objasněné. Zvažovaným mechanismem je poškození placenty, protože v placentě je vysoký výskyt ACE2 receptorů, na něž se SARS-CoV-2 váže. Nalezené histopatologické důsledky přímého poškození jsou zatím nejednoznačné (5, 6, 7). Jednoznačnější jsou nálezy poškození průtoku krve placentou v důsledku krevních sraženin, způsobených protrombogenním efektem covidu-19. Velkou neznámou zatím zůstává potenciální teratogenní efekt covidu-19. Ten zatím nebyl ani prokázán, ani vyvrácen. Vzhledem k tomu, že většina vrozených postižení způsobených teratogeny vzniká v průběhu prvního trimestru, nejsou zatím dostatečná data pro jeho posouzení - většina studií covid-19 u těhotných se zaměřuje na infekci ve třetím trimestru. Mimoto se předpokládá, že pro teratogenní působení by měl význam vertikální přenos covidu-19 přes placentu na plod. Ten zatím nebyl vyloučen, ale ani zcela jednoznačně prokázán. Ale k teratogennímu působení může dojít i tehdy, když virus nepronikne placentou. Velmi výrazný teratogenní vliv způsobující zcela specifický typ vady (jako tomu bylo např. u viru zika) by mohl mít větší šanci na včasné odhalení, vznik nespecifických vad však vyžaduje velké datové soubory a podrobnější analýzy. Každopádně blízce příbuzný MERS teratogenní efekt má, proto je i covid-19 v tomto směru podezříván. Navíc někdy může stačit jediná mutace viru (jak se stalo u viru zika) a tento se náhle stane výrazně teratogenním.  K tomu je třeba brát v úvahu i teratogenní vliv horečky v těhotenství, ať už je její příčina jakákoli. Odhalit mírnější teratogenní působení na populaci je obecně hodně obtížné, a tak je třeba předběžné opatrnosti.

Kojení

Pokud žena onemocní covid-19 v době kojení, podle doporučení CDC má dodržovat ochranná opatření zabraňující přenosu na novorozence, přesto je zároveň možné pokračovat v kojení - přenos mateřským mlékem nebyl prokázán. U dětí do 1 roku věku je vyšší riziko vážného průběhu covid-19 než u starších dětí, a to kvůli nezralému imunitnímu systému a odlišné stavbě dýchacích cest.

Přínosy a rizika očkování

Těhotné ženy nebyly zahrnuty do původních klinických studií u nás používaných vakcín, což je běžná praxe klinických studií. Avšak od té doby bylo po světě naočkováno velké množství těhotných žen a můžeme se tedy podívat na tato data. Např. anglická studie našla u 84 těhotných žen dobrou odpověď na vakcinaci a průnik protilátek vytvořených po vakcinaci skrz placentu k plodu, což by mělo vést k ochraně novorozence před nákazou. Výrazně větší soubor těhotných žen (přes 35 000) analyzovala z dostupných dat databáze VAERS, podle které jsou zaznamenané průběhy těhotenství u těchto vakcinovaných žen srovnatelné s daty z doby před covidovou pandemií a nebyl pozorován vliv vakcinace na průběh a výsledek těhotenství. 

Rasmussen zmiňuje riziko postvakcinační reakce s horečkou, protože horečka jako taková je v těhotenství riziková s možností teratogenity. Doporučuje proto v případě horečnaté reakce použití léků proti zvýšené teplotě (antipyretika). (Pozn. před užíváním jakýchkoliv léků v těhotenství je vhodné se poradit se svým lékařem nebo lékárníkem, zda je možné je v daném období těhotenství použít). 

Čerstvá case-control studie, provedená u 390 těhotných žen (v porovnání s kontrolní skupinou 260 netěhotných) formou dotazníku a odběru krve na vyšetření specifických IgG protilátek, sledovala tyto těhotné ženy po druhé dávce (v době, kdy od druhé dávky uplynulo 1-4 týdnů). Skupina zahrnovala ženy očkované v prvním, druhém i třetím trimestru. 57 z těchto žen vyplnilo i druhý dotazník po porodu dítěte.

Studie nezaznamenala zvýšená rizika pro očkování v těhotenství. Vyšetření protilátek ukázalo nižší hladiny vytvořených protilátek v porovnání s kontrolní skupinou, a je tedy otázkou možná snížená imunogenicita vakcíny v těhotenství. 

Kojení

Dle mnoha zahraničních zdrojů (WHO, americká CDC, ACOG, britská NHS) kojení není kontraindikací pro očkování proti covidu-19 a zároveň se doporučuje po očkování nepřestávat kojit. Naopak podle nejnovějších studií zohledněných v těchto doporučeních se vytvořené protilátky dostávají do mateřského mléka a mohly by tedy určitou ochranu poskytovat i kojenému dítěti.

Závěr

Očkování v těhotenství je samozřejmě na rozhodnutí ženy, z odborného hlediska je však doporučované, protože přináší menší rizika, než průběh onemocnění u neočkovaných (např. Evropská rada a kolegium porodnictví a gynekologie (EBCOG), americká CDC, Česká vakcinologická společnost, Česká lékařská společnost a Česká gynekologická a porodnická společnost). Očkování prokazatelně chrání proti infekci covid-19 v těhotenství, do značné míry už i po první dávce, jak ukazují data z Izraele. Účinnost kompletního očkování testují nyní v další fázi klinické studie samotné firmy Pfizer/BioNTech.

Zpracovala MUDr. Kamila Procházková, Ph. D., pracující na 2. lékařské fakultě University Karlovy v
Ústavu histologie a embryologie jako akademický a vědecký pracovník.

Zveřejnit odpověď

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Tato stránka používá Akismet k omezení spamu. Podívejte se, jak vaše data z komentářů zpracováváme..