Americké centrum pro statistiky ve zdravotnictví mění náhled na chronický únavový syndrom a prohlašuje jej za diagnózu, nikoliv pouze příznak. Důvodem jsou potíže statistického sledování počtu, léčby a úmrtí pacientů s myalgickou encefalomyelitidou, pro niž se považuje pojem chronický únavový syndrom za modernější náhradu.
Kvůli zařazení chronického únavového syndromu pod symptom únava v americké verzi Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-10-CM, byla nemoc často zjednodušována na pouhou „ospalost“, která se nevykazuje jako diagnóza pro statistické sledování a v úhradách zdravotních pojišťoven.
Pro pojem Chronic Fatigue Syndrome, čili správně přeloženo syndrom chronické únavy, zavádí ICD-10-CM nový dílčí diagnostický kód G93.32 v části onemocnění nervového systému. Tento diagnostický kód je nyní společný pro pojmy Myalgic Encephalomyelitis i Chronic Fatigue Syndrome a odlišuje specifické onemocnění od nespecifického symptomu chronické únavy.
Seznam použitých pojmů a zkratek:
- NCHS - National Center for Health Statistics - Národní centrum pro statistiky ve zdravotnictví
- CFS - Chronic Fatigue Syndrome – syndrom chronické únavy, u nás známý v nepřesném překladu jako chronický únavový syndrom
- ME - Myalgic Encephalomyelitis – myalgická encefalomyelitida, někdy zvaná také encefalopatie
- ICD - International Classification of Diseases – Mezinárodní klasifikace nemocí
- MKN - Mezinárodní klasifikaci nemocí
- WHO - World Health Organization - Světová zdravotnická organizace
- ÚZIS - Ústav zdravotnických informací a statistiky
Má americká verze klasifikace vliv na diagnostiku u nás?
Proč by nás mělo zajímat, jaké změny nastávají v americké klasifikaci nemocí ICD-10-CM? Protože pochybnosti o diagnostickém zařazení zdravotního stavu u nás známého v nepřesném překladu jako chronický únavový syndrom mohou pocházet právě z americké klasifikace.
K zařazení pojmu Chronic Fatigue Syndrome (dále jen CFS) do americké verze Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-9-CM došlo již v roce 1991. Avšak kvůli nejistotě ohledně etiologie byl zde zařazen pouze pod symptom únavy. V roce 1998 dostal CFS v americké verzi ICD-9-CM vlastní dílčí diagnostický kód 780.71, stále pouze jako diagnóza podřízená symptomu únava v kategorii symptomů a znaků.
2015 ICD-9-CM Diagnostický kód 780.71 - Chronický únavový syndrom
Oproti tomu současná verze 10 Mezinárodní klasifikace nemocí (dále jen zkráceně MKN) používaná i u nás již zařadila CFS jako diagnostickou jednotku společně s myalgickou encefalomyelitidou do neurologické kapitoly pod Jiné onemocnění mozku s diagnostickým kódem G93.3. Při přechodu na současnou verzi ICD-10-CM v USA nebylo respektováno zařazení WHO a CFS zůstal nadále řazen jako symptom s vlastním diagnostickým kódem R53.82.
R53.82 ICD-10-CM - CHRONICKÁ ÚNAVA, BLÍŽE NEURČENÁ
Toto zařazení jednoznačně vylučuje chápání CFS jako konečné diagnózy. Používá se jako „provizorní“ kód, který se přiřazuje v mezidobí od vyšetření k definitivní diagnóze. Sdílení kódu se symptomem chronická únava svádí k chápání tohoto syndromu jako blízkému únavě, ba dokonce ospalosti.
Stránka shrnující podobu americké klasifikace ICD-10-CM pro diagnózu R53.82 před změnou.
V souladu s tímto se i u nás chronický únavový syndrom nepovažuje za diagnózu, zdůrazňuje se naopak jeho chápání jako syndromu, tedy souboru objektivních a subjektivních příznaků, které nedovedeme přesně diagnosticky zařadit. Jako zdůvodnění tohoto pojetí se uvádí absence diagnózy v MKN.
„Podle současných medicínských poznatků jde u CFS o tzv. nouzovou diagnózu. Doposud není jednoznačně stanoveno, zda jde o nemoc či nespecifické příznaky, které za několik let mohou předcházet manifestaci určitého onemocnění, a to autoimunitního, nádorového, endokrinního, metabolického nebo infekčního. CFS nebyl uznán WHO jako diagnóza, následně nebyl ani uveden v 10. Mezinárodní klasifikaci nemocí.
Z těchto důvodů je hodnocen stále jako syndrom, tj. soubor objektivních a subjektivních příznaků, které nedovedeme přesně diagnosticky zařadit a které se mohou vyskytovat při různých onemocněních.“
Revizní a posudkové lékařství - Číslo 3/2004, strana 45-49, R. Slavíčková, Chronický únavový syndrom v problematice posudkového lékařství
Kam řadí chronický únavový syndrom WHO?
Komplexní přehled problematiky definice chronického únavového syndromu přesahuje rozsah tohoto článku. Budeme pouze zkoumat, jestli jej WHO uvádí v klasifikaci nemocí. Vzdor vžitému omylu je uváděn nejen v americké ICD-10-CM, ale i v mezinárodní, a tedy i české MKN-10. Ovšem je snadné jej přehlédnout, protože je uveden pouze v abecedním seznamu pod heslem „syndrom únavy chronické“, což je správný překlad.
V aktualizaci seznamu MKN z roku 2022 na webové stránce Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) najdeme heslo syndrom na straně 536. A zde se také můžeme přesvědčit, že syndrom chronické únavy má přiřazen neurologický kód G93.3, shodný s názvem diagnózy syndrom únavy po viróze (nebo postvirový). Naopak syndrom únavy („nechronický“) má kód F48.0, tedy se nejedná o zkratku téhož.
Abecední seznam Mezinárodní klasifikace nemocí, česká verze, aktualizace z roku 2022, heslo syndrom. Obsahuje ve shodě s originální verzí tři syndromy, syndrom únavy s diagnostickým kódem F48.0 a syndromy chronický a po viróze se shodným diagnostickým kódem G93.3.
V prohlížeči na stránkách ÚZIS je přídavná tabulka se souvisejícími termíny z abecedního seznamu nemocí (mobilní verze tabulku nezobrazuje, je třeba použít verzi pro PC). Zde je možno nalézt v kapitole Jiné poruchy mozku u diagnostického kódu G93.3 i termín syndrom chronické únavy.
Postvirový syndrom únavy G93.3
Dodejme pro úplnost, že zde uvedený termín Akureyriova nemoc je patrně nesprávný překlad. Nejedná se o osobu, nýbrž město na Islandu proslulé epidemickým výskytem nemoci v roce 1948, jde tedy o historicky nejstarší uvedený název.
Klinické nálezy šest let po propuknutí choroby Akureyri
Webový prohlížeč ÚZIS zobrazuje u diagnostického kódu G93.3 jako alternativní název i syndrom chronické únavy. Tento pojem se tedy v mezinárodní klasifikaci nemocí vyskytuje, i když pouze jako alternativní název v seznamu nemocí.
Vzhledem k tomu, že na stránce WHO nenalezneme oficiální záznam o změně položky Chronic Fatigue Syndrome, nemohl být tedy záměrně vyškrtnut, jak se někdy traduje. Byl naopak zařazen do MKN verze 10 již od jejího vydání, avšak pouze do abecedního seznamu jako alternativní název pro diagnózu postvirový syndrom únavy G93.3.
WHO: Seznam oficiálních aktualizací ICD-10
Původem mýtu o neuznávání a vyškrtnutí je patrně fakt, že termín Chronic Fatigue Syndrome byl poprvé definován až v roce 1988. V roce 1992, kdy byla vydána aktuální verze klasifikace ICD-10, šlo tudíž o termín málo zavedený. Vždyť Fukudova případová definice považovaná za nejstarší, vyšla až v roce 1994. Tedy až dva roky po vydání MKN-10.
Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al. The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 121:953-959, 1994.
ACP Journals: Chronický únavový syndrom: Pracovního případová definice
V nové verzi klasifikace ICD-11 bude již termín Chronic Fatigue Syndrome (česky správně syndrom chronické únavy) doplněn i do tabelární části jako podjednotka diagnózy Postviral Fatigue Syndrome (česky správně postvirový syndrom únavy) a jeho zařazení jako jiné poruchy nervového systému (v originále) bude ponecháno.
Návrh nové ICD-11 pro heslo Postviral fatigue syndrome, k němuž bude nově zařazen i termín Chronic Fatigue Syndrome, dosud uvedený pouze v seznamu.
Zařazení odpovídá nejbližší pravděpodobné etiologii. Jakkoliv výsledky nejsou konzistentní pro definitivní potvrzení, studie prokazují četné neurologické abnormality. Tedy hypotéza neurologického původu není ani spolehlivě vyvrácena. Ve skutečnosti bude onemocnění patrně multisystémové s poruchami neuroimunitní rovnováhy, autonomního nervového systému a energetického metabolismu.
Me-pedia: Seznam systematických přehledů neurologických nálezů ME/CFS
Podle vyjádření WHO po provedení průzkumu literatury není v plánu jakákoliv změna zařazení chronického či postvirového únavového syndromu. Výzkum nepřinesl dostatečné důkazy o jeho etiologii, tedy není znám důvod, který by tuto změnu ospravedlňoval.
WHO: Chronický únavový syndrom
Je chronický únavový syndrom diagnózou, nebo pouze symptomem?
Historicky starší název, předcházející vzniku názvu a definice chronického únavového syndromu, je myalgická encefalomyelitida, někdy také encefalopatie (dále jen ME). Tato je vedena v Mezinárodní klasifikaci nemocí již od verze 8, tehdy ještě jako benign myalgic encephalomyelitis. V současné verzi klasifikace MKN-10 je vedena pod kódem G93.3 (ano, stejným jako chronický únavový syndrom).
Na základě obsáhlého studia literatury vydala komise Institute of Medicine, dnes National Academy of Medicine (nam.edu), v roce 2015 zprávu vyzývající k redefinici CFS na specifické onemocnění. Navržený nový název, onemocnění systémové intolerance námahy (Systemic Exertion Intolerance Disease), nebyl zatím přijat. Odkazuje však na to, že je toto onemocnění specifické nikoliv únavou, ale reakcí na zátěž.
Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine, Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness, Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Feb 10.
Komise užívá zkratku ME/CFS k demonstraci, že hovoří o jednom specifickém chronickém únavovém syndromu, užívajícím historicky tato dvě označení. Všechny definice ME vyžadují přítomnost intolerance námahy. Používání samostatného názvu ME je tedy méně matoucí a více specifické než užívání názvu CFS, u kterého je intolerance námahy nepovinným kritériem. V češtině je dostupný i manuál k diagnostice ME/CFS od komise IOM pro klinické lékaře přeložený pacientskou organizací.
V americké klasifikaci ICD-10-CM vždy byla myalgická encefalomyelitida uvedena shodně s MKN pod kódem G93.3. Jako podjednotka pod postvirovým syndromem únavy, Postviral Fatigue Syndrome. Avšak CFS byl donedávna z této diagnózy výslovně vydělen v části Exclusions (česky „Nepatří sem“) jako nediagnostický symptom R53.82, podkategorie symptomu nevolnost a únava. Nese označení NOS, což znamená Not Otherwise Specified, tedy jako symptom, jenž blíže neurčuje diagnózu.
CDC: Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize, klinická modifikace USA (MKN-10-CM)
Původní podoba diagnózy Postviral fatigue syndrome, G93.3, v americké verzi mezinárodní klasifikace nemocí ICD-10-CM před změnou. Uvádí benigní myalgickou encefalomyelitidu jako poddiagnózu, avšak chronic fatigue syndrome vyděluje jako nediagnostický symptom R53.82.
Ale tím pádem činí klasifikace USA jistý rozdíl mezi pojmy ME a CFS. ME je diagnózou, která se vykazuje zdravotním úřadům a pojišťovnám, CFS je nediagnostickým souborem příznaků (jako je brán i u nás). Což je hlavní důvod, proč nelze nadále připustit, aby CFS diagnózou nebyl, jakkoliv z hlediska Evidence Based Medicine může být i nadále syndromem. Nevíme, kolik takto „nediagnostikovaných“ pacientů nám chybí ve statistikách.
Proč nediagnostikují ani v USA a po jejich vzoru ani u nás rovnou ME, která diagnózou podle všech měřítek je, přesahuje rozměry tohoto textu. Nicméně v potřebě napravit tyto mezery ve statistikách nemocí ME a CFS americké Národní centrum pro statistiky ve zdravotnictví změnilo v roce 2022 pohled na chronický únavový syndrom. Cílem je upravit jeho klasifikaci shodně s klasifikací Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO).
Jaké změny proběhly v americké klasifikaci chronického únavového syndromu?
Nově provedené změny v americké verzi klasifikace nemocí můžeme stručně shrnout tak, že, co nyní z nedostatku jiných možností nazýváme postvirový únavový syndrom, je nahrazeno kategorií prozíravěji nazvanou Postvirové a související únavové syndromy. Nepochybně máme těchto syndromů několikero, ale v současné době nelze pochybovat o tom, že přinejmenším některé z nich je vhodné definovat jako samostatné diagnostické jednotky. Otázkou je pouze jejich zařazení.
Pokračování v řazení těchto diagnóz pod jiné poruchy nervového systému (v originálu Other disorders of the nervous system) je logickým pokračováním dosavadního řazení.
https://www.cdc.gov/nchs/icd/Sept2021-TopicPacket.pdf#page=169
Změna v americké klasifikaci ICD-10-CM pro rok 2023 mění název diagnózy G93.3 na Postvirové a příbuzné únavové syndromy. Pod kód G93.32, jako ekvivalent ME, zařazuje CFS, dosud uvedený pod symptomem únava. Nedejte se zmást uvedením termínu chronic fatigue syndrome duplicitně ve výjimkách, jde patrně o chybu - relikt z předchozí verze.
CDC: ICD-10 Coordination and Maintenance Committee Meeting
Významnou změnou je přesunutí názvu chronický únavový syndrom pod neurologický diagnostický kód jako ekvivalent myalgické encefalomyelitidy. Což je zdůrazněno sdílením duálního označení ME/CFS. Odlišení diagnózy od nediagnostického symptomu chronické únavy připomíná nutnost si dobře promyslet, kdy pacient potřebuje diagnózu, byť založenou na klinické definici sady symptomů, a kdy je na místě pracovat jen s vyšetřovací hypotézou nediagnostické sady symptomů.
Podotkněme, že duplicitní uvedení chronického únavového syndromu v exkluzích je patrně omyl a relikt z předchozí verze. Pod původním kódem pro chronický únavový syndrom je nově uvedena pouze prostá chronická únava. A u ní je již nově výraz CFS výslovně uveden ve výjimkách s novým kódem G93.32, včetně dalších kódů pro další únavové syndromy.
Kód R53.82 byl původně kódem pro CFS. Diagnostický kód byl ponechán, ale nyní představuje specifický kód výslovně pro chronickou únavu. Nově již uvádí CFS v exkluzích pod novým kódem G93.32.
Rozlišení mezi dvěma syndromy - postvirovým a ME/CFS, z nichž každý má jedinečný diagnostický kód lišící se v poslední číslici, snad povzbudí výzkum rozdílů jednotlivých syndromů.
Třetí kategorie - Ostatní postinfekční a související únavové syndromy - poskytuje útočiště i pro pacienty, kteří by jinak rozmělnili ostatní diagnózy nebo jim naopak bylo právo na diagnózu upřeno, pokud je nelze zařadit ani pod postvirový syndrom, ani pod ME/CFS (kupříkladu postboreliový syndrom, který dnes vlastní diagnostický kód nemá).
Malá odbočka k rozdílu mezi chronickým a „jen únavovým“ syndromem
Povšimněme si, že do exkluzí (česky „Nepatří sem“) v americké klasifikaci ICD-10-CM byla výslovně doplněna neurastenie s diagnostickým kódem F48.0. Neurastenie má v mezinárodní verzi ICD-10 mimo jiné podnázev fatigue syndrome, čili syndrom únavy. Jedná se tedy o diagnostický kód pro „nechronický“ únavový syndrom. Poznamenejme ještě, že v americké klasifikaci ICD-10-CM však již neurastenie samostatně vedena není, tedy tato informace je poněkud matoucí.
Je nutné pečlivě rozlišovat mezi kategorií neurologických únavových syndromů a únavovým syndromem jako duševní poruchou. V MKN-11 již matoucí pojmy neurastenie a únavový syndrom uvedeny nebudou. Nový souhrnný termín Bodily Distress Disorder, BDD, nahrazuje překrývající se diagnózy somatoformní poruchy a neurastenie, nezahrnuje však hypochondrii.
Navrhovaná podoba nové diagnostické jednotky Bodily Distress Disorder v ICD-11 nahrazující překrývající se diagnózy somatoformní poruchy a neurastenie. V exkluzích jsou uvedeny termíny myalgická encefalomyelitida, chronic fatigue syndrome i postviral fatigue syndrome vylučující tedy záměnu diagnózy psychosomatické a neurologické.
Jak vidíte v klasifikační tabulce bude mít nová diagnóza BDD v exkluzích (česky Nepatří sem) výslovně uvedeny všechny tři dnes známé pojmy spojené s diagnózou G93.3. Aby již nedocházelo k dohadům, zda je chronický únavový syndrom neurologickým nebo duševním onemocněním.
Povedou změny americké klasifikace k přesnějším statistikám i u nás?
Na závěr si tedy zodpovězme úvodní otázku. Proč by nás mělo zajímat, jaké změny se dějí v americké verzi mezinárodní klasifikace nemocí? Protože i u nás máme stejný statistický problém, kvůli kterému k tamní úpravě došlo. Ač u nás, na rozdíl od USA, chronický únavový syndrom v Mezinárodní klasifikaci nemocí již pod kódem G93.3 máme, tak odborná literatura nás přesvědčila, že diagnózou uznávanou WHO není. Jakkoliv na to neexistuje žádný důvěryhodný zdroj.
Diagnóza myalgická encefalomyelitida je v klasifikaci uvedena jednoznačně. Přesto se, podobně jako v USA, ani u nás obvykle se nepoužívá. Takže většina pacientů s ME/CFS není u nás diagnostikována ani myalgickou encefalomyelitidou, ani chronickým únavovým syndromem a skrývá se pod různými diagnózami. Nejčastěji je to zrovna neurastenie čili „únavový syndrom“, který zní tak podobně a většina lékařů ho spíše zná.
Paradoxně je však neurastenie tou diagnózou, kterou WHO z klasifikace nemocí v nové verzi 11 skutečně vyškrtne. Pro přesné statistiky nemoci ME/CFS bude tedy třeba diagnózy neurastenie a chronický únavový syndrom nebo myalgická encefalomyelitida přehodnotit nejpozději při přechodu na novou verzi Mezinárodní klasifikace nemocí.
Napsali: Ing. Lenka Goldšmídová. MUDr. Petr Přibyl, MBA
Užitečné zdroje o chronickém únavovém syndromu:
Stránka CDC o chronickém únavovém syndromu: cdc.gov/me-cfs/
Informace pro lékaře na stránkách pacientské organizace Klub pacientů s myalgickou encefalomyelitidou/chronickým únavovým syndromem:
Diagnostická příručka Institute of Medicine v češtině:
O chronickém únavovém syndromu jsme již taky psali na stránkách Iniciativy Sníh: výsledky hledání: chronický únavový syndrom