Bezpečnostní komise Evropské lékové agentury (EMA) došla 7. 4. 2021 k závěrům, že velmi vzácné případy krevních sraženin by mohly mít souvislost s vakcínou AstraZeneca, nicméně přínosy očkování převyšují případná rizika. Nakolik vzácné jsou tyto případy ukazuje srovnání s dalšími rizikovými faktory krevních sraženin, zobrazené v infografice níže.
Riziko krevních sraženin po vakcíně AstraZeneca
Riziko trombóz po vakcíně AstraZeneca 0,00065 % je založeno na počtu 222 evidovaných případů na 34 milionů naočkovaných osob ke dni 12. 4. 2021 dle WHO:
“Specifically, 169 reported cases of cerebral venous sinus thrombosis (CVST) and 53 cases of splanchnic vein thrombosis were reported in 34 million vaccine recipients in the UK and European Economic Area as of time of writing this document.”
WHO, 12. 4. 2021
Je možné, že v budoucnu se tento odhad zpřesní a podaří se najít podskupiny s nižším nebo vyšším rizikem. Například v Norsku byl evidován 1 případ na 25 000 dávek vakcíny, v Německu 1 případ na 100 000 dávek, ve Velké Británii 1 případ na 500 000 dávek a v celé Evropě 1 případ na 210 000 dávek. Tyto rozdíly ve výskytu počtu trombóz mohou být způsobeny také tím, že se ve všech zemích nesleduje stejně precizně, nebo složením obyvatelstva, které vakcínu dostalo. Krevní sraženiny byly často doprovázeny nízkou koncentrací krevních destiček a vyskytovaly se nejčastěji u žen ve věku do 60 let, většinou do 2 týdnů po očkování. Není však dosud známo, zda ženám opravdu hrozí zvýšené riziko těchto vzácných krevních sraženin, neboť profese, které byly očkovány prioritně (lékaři a v některých zemích např. i učitelé), často vykonávají ženy mladší 60 let. Žádné specifické rizikové faktory kromě věku nebyly dosud oznámeny, dále se však přezkoumávají všechny případy.
Vzácný nežádoucí účinek specifických krevních sraženin po vakcinaci se označuje jako VIPIT (vaccine induced prothrombotic immune thrombocytopenia), někdy též VITT (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia). Pro VIPIT jsou typické krevní sraženiny doprovázené nízkou koncentrací krevních destiček. Jedná se o podobný jev jako HIT (heparin induced thrombocytopenia), k němuž může ve vzácných případech dojít při podání heparinu, léku proti krevní srážlivosti. V případě HIT dochází skrze imunitní reakci k vytvoření protilátek proti krevním destičkám, což vede k tvorbě nebezpečných krevních sraženin a následně k nízké koncentraci krevních destiček v krvi. Tento stav je léčitelný, ale k jeho rozpoznání musí dojít včas. Proto by dle Evropské lékové agentury měli lidé vyhledat lékařskou pomoc, pokud během několika týdnů (typicky 1–3) po vakcinaci začnou pociťovat některý z příznaků uvedených v infografice.
Kromě vakcíny AstraZeneca byly vzácné případy VIPIT pozorovány také u vakcíny Janssen od firmy Johnson&Johnson. Ke dni 20. 4. 2021 bylo v USA evidováno 8 případů na 7 miliónů naočkovaných osob (0,0001 %). Obě tyto vakcíny fungují na bázi adenovirového nosiče, podobně jako vakcína Sputnik V.
Riziko krevních sraženin u žen užívajících hormonální antikoncepci
Je známo, že hormonální antikoncepce zvyšuje riziko krevních sraženin. Přesné hodnoty však záleží na typu antikoncepce a dalších faktorech. Pozorované hodnoty zvýšení rizika žilní tromboembolie při užívání hormonální koncepce oproti ženám bez hormonální antikoncepce se typicky pohybují v rozmezí 0,06 % (např. levonorgestrel) až 0,14 % (např. desogestrel a cyproterone) za rok (zdroj: BMJ, tabulka 6, VTE = venous thromboembolism).
Riziko krevních sraženin z důvodu kouření
U kuřáků je riziko žilní tromboembolie odhadováno na 0,18 % za rok:
“From eight population-based studies that reported information on person-years in smokers and nonsmokers, we could calculate absolute annual rates of VTE cases from the general population: 176.3 cases per 100,000 person-years in smokers and 152.0 cases in nonsmokers, corresponding to an absolute risk increase of 24.3 (95% CI 15.4–26.7) cases per 100,000 person-years.”
Cheng et al., 2013
Riziko krevních sraženin pacientů hospitalizovaných s covid-19
Riziko žilní tromboembolie u pacientů hospitalizovaných s covid-19 se odhaduje typicky v rozmezí 9–21 % (9 % je u všech hospitalizovaných, 21 % je u pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče (JIP); zdroj: metaanalýza na 33 studiích publikovaná v březnu 2021 v Thrombosis Journal). Další publikované metaanalýzy uvádějí podobné hodnoty jako např. 14,7 % celkově a 23,2 % u JIP pacientů (Thorax, únor 2021), nebo 14,8 % u všech hospitalizovaných, 24,7 % u JIP pacientů a 10,5 % u pacientů hospitalizovaných mimo JIP (Radiology, prosinec 2020).
Odlišné typy krevních sraženin
Je důležité zdůraznit, že infografika zobrazuje pouze obecné srovnání rizik. Konkrétní výsledná rizika závisí jak na mnoha dalších faktorech (věk, pohlaví, genetické predispozice, nadváha, atd.), tak na přesném typu krevních sraženin a riziku úmrtí/následků u jednotlivých typů krevních sraženin.
Nicméně i v případě porovnání četnosti trombóz stejného typu (mozkové žilní trombózy, CVT = cerebral venous thrombosis) po vakcíně vs. při nákaze covid-19, je odhadováno cca:
- 8x vyšší riziko u covid-19 než u vakcíny AstraZeneca
- 10x vyšší riziko u covid-19 než u mRNA vakcín.
Podobně jako po očkování, též u pacientů s covid-19 byly trombózy pozorovány i u mladých lidí (30 % se vyskytovalo u lidí pod 30 let). Skupina nakažených covid-19 navíc obsahovala nejen hospitalizované pacienty (jako v infografice), ale obecně potvrzené případy, tedy i ty s mírnějším průběhem. Výsledky dosud nebyly publikovány a skupiny mohly být odlišně rozděleny podle věku a pohlaví. Nicméně i tyto předběžné výsledky dále potvrzují závěry Evropské lékové agentury, že přínosy vakcinace převažují nad případnými riziky.
Riziko krevních sraženin po očkování vzhledem k věku
Podle předběžných dat je riziko vzácných krevních sraženin po očkování mírně vyšší u mladých lidí. Odhady na oficiálních stránkách britské vlády udávají riziko 0,0011 % ve věku 20–29 let, zatímco pouze 0,0002 % ve věku 60–69 let (zdroj). (Autoři však nedávají k dispozici podrobnější data či metody výpočtu. Není tedy zřejmé, zda jsou hodnoty normované na počet podaných vakcín v jednotlivých věkových kategoriích, ale předpokládáme, že ano.)
Vážení přínosů a rizik vakcinace podle věku
Infografika ilustruje, že rizika krevních sraženin po očkování jsou velmi vzácná ve srovnání s rizikem krevních sraženin kvůli jiným faktorům, včetně hospitalizace s covid-19. Ještě podstatnější je však srovnání rizik a přínosů očkování, tedy ochrany před následky onemocnění covid-19. Zde se vždy pečlivě váží přínosy a rizika nejen v celé populaci, ale i v jednotlivých podskupinách, například podle věku.
Starší lidé mají vyšší riziko vážných komplikací v případě nakažení covid-19 a zároveň nižší pravděpodobnost krevních sraženin po vakcíně, takže vakcína AstraZeneca pro ně představuje extrémně nízké riziko a velký přínos. Lze však totéž říci o lidech mladších? Ti jsou totiž vystaveni nižšímu riziku spojenému s proděláním covid-19 a patrně o trochu vyššímu (byť stále extrémně malému) riziku sraženin po vakcíně. Odpověď závisí mimo jiné na prevalenci covid-19 v dané zemi: je-li vyšší, pak je vyšší i riziko nakažení (a následně těžkého průběhu) a očkování nabízí o to větší přínos.
Podle závěrů britských úřadů založených na odhadech vědců z University of Cambridge, v případě střední a vysoké incidence, pro všechny věkové skupiny jasně převažují přínosy očkování nad riziky. Pouze v případě nízké incidence covid-19 ve věkové skupině 20–29 let je riziko závažných komplikací spojených s covid-19 tak malé, že přínosy očkování nemusí nutně převážit riziko. Tento model odhadoval přínosy vakcíny na základě prevence hospitalizace na JIP, nebyly však brány v potaz další dlouhodobé dopady prodělání nemoci covid-19, které jsou poměrně časté i u mírného průběhu covid-19, a uvažované přínosy tak mohou být vyšší než v tomto modelu.
Některé země s vysokou proočkovaností, dostatkem jiných vakcín a nižší prevalencí covid-19 se podle principu předběžné opatrnosti rozhodly omezit využití vakcíny AstraZeneca. Velká Británie má nyní pouze okolo 40 nových případů covid-19 na milion obyvatel (oproti cca 250 v ČR) a zdravým lidem pod 30 let nabízí jinou vakcínu, je-li dostupná. Německo sestavilo podrobnou prioritizační tabulku pro pacienty převážně nad 60 let. Další země, jako například Dánsko, si díky vyšší proočkovanosti a nízkému počtu nemocných mohou dovolit pokračovat dále bez této konkrétní vakcíny. V jiných zemích, které mají vysokou prevalenci covid-19, nízkou proočkovanost, či nedostatek jiných vakcín, by však tento krok vedl k mnoha zbytečným úmrtím.
V den vydání článku (23.dubna 2021) i Evropská léková agentura (EMA) zveřejnila podobný model a vizualizaci přínosů vakcíny AstraZeneca (prevence hospitalizací, hospitalizací na JIP a úmrtí) oproti potenciálním rizikům nežádoucích účinků spojených s thrombocytopenií pro jednotlivé věkové skupiny. Model byl vytvořen ve spolupráci s autory modelu vědců z Cambridge a dochází k podobným závěrům, byť v konkrétních hodnotách se mírně liší. Například riziko VIPIT odhaduje EMA na 0,0019 % ve věku 20-29 let až 0,0004 % ve věku nad 80 let. Podrobnější zprávu plánuje EMA vydat v brzké době, bude tedy dobré situaci bedlivě sledovat.
Závěr
Jako každý lék i vakcíny mají svá rizika. V případě vakcíny proti covid-19 je riziko nebezpečných vedlejších účinků velmi nízké, především ve srovnání s rizikem a důsledky onemocnění. To, že jsme schopni v milionech naočkovaných dávek zachytit desítky až stovky osob, u nichž se projevily zmíněné nežádoucí účinky, naopak ukazuje, že systém sledování a vyhodnocování bezpečnosti vakcín funguje velmi dobře. Díky tomu získáváme informace jak o jejich účinnosti, tak o bezpečnosti. Jednotlivé země pak na základě těchto informací upravují svou očkovací politiku tak, aby bylo očkování pro všechny maximálně bezpečné a přínosné.
Autoři: Mgr. Lukáš Dušek a Mgr. Markéta Tomková, DPhil a Mgr. Jakub Tomek, DPhil (ed. E.B.)
Grafika: Filip Rojík
Infografika ve formátu k tisku je ke stažení zde: PNG a PDF.
