Proč je promoření tak špatná strategie proti covidu-19?

Poslední dobou se začaly opět ozývat názory podporující či ospravedlňující strategii boje proti covidu-19 skrze přirozenou imunizaci, tedy tzv. „promoření“. Některé z těchto názorů zaznívají i od vlivných či vážených lidí. Jelikož je strategie promořením celosvětově brána za chybný přístup, považujeme za důležité toto zásadní téma opět připomenout a alespoň stručně vysvětlit, proč WHO, EMA, mnoho dalších organizací a tisíce vědců na celém světě tuto zhoubnou a neetickou cestu odsuzuje.

Během strategie (řízeného) promoření se nechá virus projít populací a společnost se pouze snaží ochránit rizikové skupiny osob. Při této strategii není třeba včasných opatření. Nákaza se nechává šířit a přísná opatření se zavádějí pozdě a pouze, aby nedošlo k naplnění nemocnic či kolapsu zdravotnictví. V této strategii není třeba masivního testování, pečlivého trasování, finanční podpory lidí v izolaci, kvalitní vzduchotechniky, opatření na školách ani žádných jiných efektivních nástrojů na potlačování šíření viru v populaci.

Strategie promoření je většinou celosvětové vědecké komunity považována za chybný přístup. Samotná WHO ji považuje za neetickou, vědecky problematickou a způsobující zbytečná úmrtí a utrpení. V říjnu 2020 vzniklo tzv. John Snow Memorandum, které strategii promoření odsuzuje a pod které se podepsaly tisíce vědců a organizací z celého světa. Memorandum oficiálně podporují například organizace jako Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), Federation of American Scientists (FAS), European Public Health Association (EUPHA) a mnoho dalších. Memorandum se opírá o konsensus vědeckých poznatků o onemocnění covid-19 a vyslovuje se pro strategii důsledného potlačování epidemie viru SARS-CoV-2. Ze stejných důvodů vznikla v prosinci 2020 Iniciativa Sníh, aby pomohla Česku na základě evidence-based metod rozšířit hlavní ověřené přístupy v boji proti pandemii.

Proč je strategie promořením špatně?

1) Při strategii řízeného promoření jsou nevyhnutelné obrovské ztráty na zdraví a na životech. Mnoho lidí zemře na přímé následky covidu-19. Přeplněné nemocnice dále vedou k zanedbání péče o další choroby. A nesmíme zapomínat ani na dlouhodobé následky prodělání covidu (tzv. long covid či postcovidový syndrom), které zasahují nejen osoby hospitalizované či rizikové, ale i osoby s mírným či bezpříznakovým průběhem, a nejen starší ročníky, ale i mladé a dokonce i děti. Navíc nevíme, jak dlouho budou tyto následky přetrvávat. Například statisíce lidí ve Velké Británii mají následky trvající již déle než rok a 69 % z nich long covid limtuje v jejich každodenních aktivitách (podrobněji zde).

2) Idea pouhé ochrany rizikových skupin je sama o sobě neproveditelná a nikdy nikdo nenavrhl, jak ji konkrétně a funkčně zavést. Že bychom všechny osoby vyššího věku a zranitelné osoby uvrhli do izolace po celou dobu pandemie, považujeme za neetické a neproveditelné (někdo se o ně musí starat, vozit jim jídlo, léky, potřebují sociální kontakt, v ČR jsou časté vícegenerační domácnosti atd.). Vzhledem k tomu, že velká část přenosu nemoci covid-19 probíhá před nástupem příznaků, bez masivního testování nelze ani zajistit, aby se příslušníci rizikových skupin nenakazili od osob ve svém okolí. 

Naopak důsledným potlačováním šíření viru ve výsledku ochráníme i rizikové skupiny. Je samozřejmě správné, aby se toto doplnilo i o cílenou ochranu rizikových skupin, jako je např. prioritní očkování, pečlivé testování před návštěvou rizikové osoby, kvalitní ventilační technika v domovech důchodců, atd.

3) Zatím nevíme, jak dlouho trvá přirozená imunita po prodělání nemoci, ale víme, že u mnoha lidí se postupně vytrácí. Z rozsáhlé studie na 4 milionech osob máme odhady, že přirozená imunita poskytuje zhruba 80% ochranu proti reinfekci 6 měsíců od prodělání covidu-19. Nicméně pro osoby ve věku nad 65 let tato míra ochrany klesá na pouhých 47 %. Tato studie navíc probíhala v období, kdy ještě neměly výrazné zastoupení nebezpečné nové varianty SARS-CoV-2 (alfa, beta, gama, delta). Například ochrana proti reinfekci brazilskou variantou gama (P.1) je po prodělání covidu s jinou variantou výrazně snížená (podle některých nových odhadů o 21-46 %) a reinfekce pravděpodobně výrazně přispěly k silné druhé vlně ve městě Manaus, kde podle odhadů již značná část obyvatel nákazou jednou prošla.

4) Řízené promoření nedává smysl obzvláště od doby, kdy bylo zřejmé, že se podaří vyvinout účinné vakcíny. Na rozdíl od promoření je očkování extrémně bezpečná cesta, jak si imunitu vybudovat a v případě potřeby obnovit (či pravidelně obnovovat) pomocí booster dávky. Zároveň dnešní technologie umožňují rychlé úpravy vakcín tak, aby fungovaly i na nové varianty viru. Též se velmi intenzivně pracuje na vakcínách, které by rovnou fungovaly proti mnoha variantám zároveň či dokonce mnoha koronavirům zároveň.

5) Čím více lidí máme v populaci nakažených, tím více nových variant viru bude vznikat – a zvyšuje se riziko, že vzniknou varianty, které budou obcházet předchozí imunitu (přirozenou či z očkování). Je možné, že brazilská varianta gama (P.1) vznikla právě proto, že místní populace byla částečně promořena, ale v populaci se stále vyskytovalo vysoké množství viru. 

Existuje určité riziko selekčního tlaku na rozšíření nebezpečných variant nejen v částečně promořené, ale i v částečně proočkované populaci. Proto je potřeba očkovat co nejrychlejším tempem a do doby dosažení potřebného stupně proočkování udržovat nízkou míru nákazy v populaci za pomoci dalších opatření.

6) Exponenciální povaha šíření viru způsobuje, že je nejlevnější a nejefektivnější zasáhnout co nejdříve – preventivními a cílenými opatřeními. Když se toto nepodaří (například vlivem rozhodnutí populaci řízeně promořit) a prevalence se nechá vyrůst do obřích rozměrů, zemře mnoho lidí a pro odvrácení úplné katastrofy lze už použít pouze opatření velmi drahá (jako lockdown), která mají navíc mnoho nepřímých dlouhodobých negativních důsledků: ekonomických, společenských, zdravotních, psychických, vzdělávacích, atd. Proto je potřeba zavádět efektivní včasná preventivní opatření (jako např. pečlivé trasování, testování, ventilace, sekvenování, opatření na školách, atd.), aby se zamezilo šíření viru a nebylo třeba zavést lockdown. Pokud se vyčerpají všechny možnosti prevence a vir se nadále šíří, je lepší co nejdříve přistoupit k lockdownu. Pokud se lockdown zavede včas, nebude muset trvat tak dlouho, jako když se zavede opožděně. Země a oblasti, které zavedly lockdown dříve (dokud byla incidence či úmrtí nižší) měly pak též menší následnou mortalitu. Zpětná analýza dat z Velké Británie odhaduje, že 23 000 lidí nemuselo zemřít, pokud by Velká Británie zavedla během 1. vlny lockdown o týden dříve.

Obětujeme životy, ale zachráníme ekonomiku?

Někteří lidé se domnívají, že oddalováním preventivních opatření či později lockdownu sice obětují některé životy, ale pomohou ekonomice. Bohužel se ukazuje, že tato dichotomie mezi životy a ekonomikou je falešná. Země, kterým se podařilo ochránit životy, si vedly lépe i z hlediska ekonomiky. K podobným závěrům dochází i autoři analýz epidemiologických a ekonomických dat z 25 zemí a 10 amerických států:

Země, které nezavedly lockdown před velkým nárůstem infekcí, utrpěly jak vysokým počtem úmrtí spojených s epidemiíií, tak zpožděným, ale přísným a dlouhotrvajícím lockdownem. Strategie „udeř tvrdě, udeř rychle“, přestože je z politických důvodů obtížně proveditelná, se jeví jako nejméně zničující varianta.

Marek Kochańczyk & Tomasz Lipniacki, Scientific Reports, 2021

K podobným závěrům dochází i vědci z Německa, podle jejichž výsledků restriktivní omezení vedou sice k nižšímu růstu HDP v daném období, ale jsou následovány o to vyšším růstem v období následujícím. Autoři shrnují závěry své studie takto:

Naše výsledky zároveň naznačují, že vysoká úmrtnost je spojena se silně negativními dopady na růst ekonomiky. Naše výsledky tedy podporují i hlasy, které tvrdí, že přísná omezení – navzdory svému negativnímu vlivu na růst ekonomiky – mohou sloužit jako užitečný nástroj hospodářské politiky, pokud se jim podaří snížit zdravotní rizika, neboť ekonomická aktivita je výrazně bržděna vysokou úmrtností.

Michael König and Adalbert Winkler, Intereconomics, 2021

Též autoři analýz v komentářovém článku publikovaném v prestižním časopise The Lancet dochází k výhodnosti potlačování šíření viru. Autoři porovnávali země, které si zvolily tzv. eliminační strategii (cílící na maximální eliminaci viru v populaci) oproti tzv. mitigační strategii (cílící na prevenci zahlcení nemocnic, tedy řízené promoření či jeho mírnější formu).

Země, které zvolily eliminační strategii, měly extrémně nízké ztráty na životech, menší ekonomické ztráty a nemusely použít tak přísné lockdowny, což ve výsledku vedlo i k menšímu omezování osobních svobod. Autoři též upozorňují na to, že i během očkování je nutné používat další prostředky na omezování šíření viru a připomínají zkušenosti z historie.

Strategie promoření se tedy ukazuje jako extrémně nevýhodná nejen z hlediska zdravotního, ale i ekonomického.

Česká cesta

Strategii promoření (či její mírnější formu mitigační strategii) si bohužel, zdá se, zvolila Česká Republika a setrvala v ní v podstatě až do jara 2021. Tento přístup doporučila na začátku epidemie Klinická skupina COVID (KS COVID) (centrální řídící tým, Ministerstvo Zdravotnictví ČR) ve společném mezioborovém stanovisku 13. 4. 2020:

Poté, co se na stanovisko začali ptát novináři v březnu 2021, bylo stanovisko zpětně staženo a označeno za neplatné. Nezměněná podpora promoření od některých členů KS COVID je nicméně zřejmá z jejich veřejných vyjádření.

K mitigační strategii (v podstatě řízené promoření či jeho mírnější forma, kdy je jen snaha předejít přeplnění nemocnic) se MZČR veřejně přiznalo v prezentaci ze 17. 9. 2020 od prof. MUDr. Vladimíra Černého, tehdejšího předsedy KS COVID a pozdějšího náměstka ministra zdravotnictví: 

„Cílem je zpomalení nárůstu počtu nakažených a ‚pomalé‘ obsazování kapacit. Mějme stále na paměti, že na infekční nemoci se umírá a nadále i bude a že úmrtí na COVID-19 není známkou selhání péče, systému, MZ nebo státu. Počty pacientů COVID v ČR narůstají, jejich tíže a průběh hospitalizace není horší. Systém lůžkové péče je kapacitně schopen absorbovat násobně vysoké počty pacientů a je schopen svou kapacitu dále navyšovat … (od určitého momentu ale za cenu omezení jiné péče).“
„Promořování by mělo být co nejrychlejší, aby populace získala pasivní imunitu v co nejkratším možném čase... Nikdo ale není schopen říct, jaké tempo uvolňování bude správné. Podstata úspěchu je udělat malý krok a zjistit, jak populace reaguje, a podle toho jednat dál,“

řekl 24.4.2020 ČRo prof. Vladimír Černý a svůj názor na promořování nezměnil ani v březnu 2021. 

Z důvodů podpory strategie promoření (mimo jiné) byl v dubnu 2021 prof. Vladimír Černý odvolán ze všech pozic na MZ ČR. Těsně předtím (7. 4. 2021 při odvolání též ministra zdravotnictví doc. MUDr. Jana Blatného) uvedl premiér Andrej Babiš: „Měl jsem zásadní problém s jedním ze spolupracovníků pana Blatného, který tady podle mého názoru v lednu a únoru deklaroval promořování, které se mi zásadně nelíbilo, a také vyjadřoval zásadní nesouhlas s nákupem protilátkových záležitostí. Na tom jsme měli velkou neshodu.“ 

Předsedkyní KS COVID se místo prof. Černého později stala prof. MUDr. Martina Vašáková. I ta veřejně podporovala strategii promoření:

 „A pokud to zvládneme a populace se promoří, tak už tak závažné vlny koronaviru nebudou,“

řekla 24. 10. 2020 Blesku prof. MUDr. Martina Vašáková, nyní předsedkyně KS COVID a náměstkyně pro zdravotní péči MZČR.

Navíc opakovaně kritizovala nařízení ohledně roušek a dokonce tvrdila, že je prokázáno, že nošení roušek může zhoršit průběh covidu-19 (přesná citace zde). To prokázáno není a je to takřka jistě nepravda (vysvětleno např. zde či zde) a naopak je velké množství studií ukazujících, že respirátory chrání před nákazou covidem-19 a velmi efektivně omezují šíření viru SARS-CoV-2.

Předsedou centrálního řídícího týmu národní dispečink lůžkové péče na MZ ČR se stal doc. MUDr. Tomáš Vymazal. Ten strategii promoření obhajuje stále a staví ji na úroveň očkování:

„V tomto ohledu vůbec nechápu, proč je slovo promořování považováno za něco nemravného, neslušného, nežádoucího. Naopak si myslím, že je to stejně legitimní nástroj k získávání protilátek jako nechat si to píchnout do ramene. Když má někdo v rodině jakoukoliv dětskou nemoc, strká to druhé dítě k tomu nemocnému, ať si třeba plané neštovice prodělá co nejdřív. Je to normální přirozená cesta získávání protilátek. (...) Tou republikou prošla nemoc několikrát a jde o to, že opatření byla všude stejná a stejně si virus dělá, co chce. A jsme zpět u promořování, populace si tím prostě musí projít,“

řekl 16. dubna 2021 Deníku N doc. MUDr. Tomáš Vymazal, člen KS COVID a předseda centrálního řídícího týmu národní dispečink lůžkové péče (NDLP) MZČR (některé nepravdivé informace z tohoto rozhovoru byly uvedeny na pravou míru zde).

Strategii promoření veřejně podporovalo i mnoho lékařů, jako například prof. MUDr. Jan Pirk (a to opakovaně: v dubnu 2020, září 2020, ale i květnu 2021), rektor Univerzity Karlovy prof. MUDr. Tomáš Zima (např. v lednu 2021, v únoru 2021 a v červnu 2021) a další. Mnoho odborníků pak mátlo veřejnost ohledně neexistence přenosu bez příznaků (vysvětleno zde), nebezpečnosti nošení respirátorů, neúčinnosti lockdownů, zbytečnosti testování osob bez příznaků, zbytečnosti sekvenování a dalších hlavních nástrojů v boji proti pandemii covidu-19, které tvoří základ všech doporučení světových vědeckých organizací.

Co na strategii promoření říkají světové organizace a vědci?

„WHO podporuje dosažení ‘kolektivní imunity’ prostřednictvím očkování, nikoli umožněním šíření nemoci jakoukoliv částí populace, neboť by to vedlo ke zbytečným případům onemocnění a úmrtím. Kolektivní imunita proti covid-19 by měla být dosažena ochranou lidí prostřednictvím očkování, nikoli vystavením patogenu, který nemoc způsobuje,“

je oficiální stanovisko Světové zdravotnické organizace WHO.

„Nikdy v historii veřejného zdraví nebylo promoření použito jako strategie reakce na ohnisko epidemie, natož pandemie. Je to vědecky a eticky problematické,“

řekl ředitel WHO 12. října 2020.

„Musíme čelit realitě – ještě nikdy jsme nedosáhli kolektivní imunity přirozenou infekcí novým virem a SARS-CoV-2 se bohužel neliší. Očkování je jediná etická cesta ke kolektivní imunitě. Kolik lidí bude třeba být očkováno – a jak často – bude záviset na mnoha faktorech, včetně toho, jak účinná vakcína je a jak dlouho trvá její ochrana. Kapitulovat před virem není obhajitelný plán. Takový přístup by vedl ke katastrofálním ztrátám na lidských životech, aniž by nutně urychlil návrat společnosti k normálu. Nikdy předtím se nám to nepodařilo a povede to k nepřijatelným a zbytečným nevýslovným lidským úmrtím a utrpení,“

řekl profesor imunologie Kristian Andersen.

„Pokud bychom přistoupili na řízené promoření a zároveň jsme dokázali zcela izolovat ohrožené skupiny, při porovnání nejdůvěryhodnějších dat od jihokorejských kolegů jsme dospěli k tomu, že by při tomto procesu zemřelo 15 až 30 tisíc jinak zcela zdravých lidí,“

predikoval již 8. dubna 2020 zdravotnický expert MUDr. Pavel Hroboň a radil namísto promoření strategii omezování šíření viru, využívání chytré karantény a vysvětloval rizika promořování.

„Je to strategie promořování, která byla vědeckou komunitou jednoznačně vyvrácena jako naprosto nesmyslná, neefektivní, nemorální, neetická a neekonomická,“

řekl 22. ledna 2021 imunolog prof. Zdeněk Hel, University of Alabama, zakladatel Iniciativy Sníh. 

I mnoho dalších českých odborníků se snažilo vysvětlovat chybnost strategie promoření. Bohužel trvalo poměrně dlouho, než byly jejich rady vyslyšeny.

Co si z toho vzít?

Zpětně viděno si Česko nezvolilo správnou cestu. Stálo nás to bohužel více než 30 000 úmrtí, jeden z nejhorších výsledků z hlediska počtu případů i úmrtí na celém světě, a nedozírné další dopady zdravotní, ekonomické a v neposlední řadě též společenské. 

Můžeme se z toho však poučit a neopakovat své staré chyby. Díky očkování jsme nyní v mnohem lepší situaci, není však zdaleka vyhráno. Varianta delta se šíří výrazně rychleji, a proto posouvá výš práh kolektivní imunity. Nyní je nejvíce důležité v co nejrychlejším tempu poskytnout ochranu skrze očkování co nejvíce lidem v populaci. Než se nám to podaří, tak je potřeba omezovat šíření viru v populaci za pomoci preventivních opatření (včetně sekvenování, diskriminačního PCR a pečlivého potlačování ohnisek varianty delta). Je potřeba bedlivě monitorovat vývoj situace a v případě potřeby včas zareagovat a případná opatření dočasně opět zpřísnit (například opět více využívat plošné testování). Měli bychom využít čas v létě pro pohyb a pobyt v přírodě a zároveň pro instalaci kvalitní ventilační techniky (např. ve školách), což se nám vyplatí i jako prevence dalších nemocí přenášených aerosolem. Všichni se velmi těšíme, až si od pandemie oddechneme. Nepokažme si ale ten finiš.